miércoles, 19 de diciembre de 2012

(Una) Visión de la Crisis de la Sanidad Pública en España

Manifestación en defensa de la Sanidad Pública. Madrid. Foto: EFE

El pasado 17 de diciembre la Fundación Salud, Innovación y Sociedad (FundSIS) presentó en Madrid el Informe Delphi Visión de la crisis de la sanidad pública en España, que constituye una de las aportaciones más recientes al análisis de la política sanitaria en este país. El objetivo del estudio es contribuir a discernir, identificar y valorar las oportunidades de cambio y de reformas innovadoras en el sector, frente a la cronificación de un tratamiento gestor, meramente sintomático, de los efectos y la repercusión de la crisis en el sistema sanitario público.
efectos y la repercusión de la crisis en el sistema sanitario público.

La dirección del Proyecto, patrocinado por Novartis Farmacéutica S.A. ha sido llevada a cabo por Joan Joseph Artells i Herrerro, que ha sido responsable de un buen número de informes y estudios durante su anterior etapa como Director General de FundSIS.  En su nueva “reencarnación” como experto analista de Política Social, ha logrado coordinar a un excelente grupo de expertos que ha diseñado y realizado el trabajo de campo y su posterior análisis, en el que se encontraban Salvador Peiró, Ricard Meneu y Joan Carles Serrat i Sesé.

En anteriores estudios se han utilizado algunas variantes de la técnica o método Delphi como herramienta para realizar análisis de tipo prospectivo, basados en el consenso acerca de determinadas cuestiones entre paneles amplios de expertos. En esta ocasión, al abordar un asunto tan complejo como la que es definida como “la mayor y más profunda crisis de la sanidad pública de la España democrática”, el análisis ha pretendido superar la mera componente prospectiva, intentando contribuir también a una mejor comprensión de las causas, un requisito para un adecuado diagnóstico, pronóstico y tratamiento. Por ello se estimó conveniente incorporar una mirada retrospectiva, que permitiera una comprensión global de los desafíos presentes, así como la percepción de los panelistas sobre el impacto estimado de la gestión reactiva de la crisis por parte de las autoridades sanitarias.

La visión ofrecida por el estudio a partir de los puntos de vista de los 81 panelistas que participaron y conformaron este colectivo plural, revela significativos consensos –con no menos significativas discrepancias- en relación a cuatro grandes áreas:

• La identificación de los procesos clave precursores de la génesis de una crisis de excepcionales dimensiones.

• La valoración de las medidas adoptadas, las de previsible adopción y las intervenciones orilladas en la “gestión” de la crisis.

• La percepción de su impacto a corto y largo plazo en el acceso y utilización de la sanidad pública, así como en la salud de la población.

• El pronóstico acerca de los posibles diversos escenarios de transformación del Sistema Nacional de Salud (SNS) definido en la Ley General de Sanidad a la vista de la agenda de política sanitaria del gobierno central.

Tuve ocasión de participar e intervenir en la presentación del Informe, en la que también estuvieron presentes, (por orden de intervención): Jesús Acebillo, Presidente de Novartis en España; Salvador Peiró, (que actuó como “mantenedor”); el propio Joan J. Artells, que hizo una amplia presentación de la metodología y alcance del Informe y, una interesante mesa que reunió a Carlos Campillo, Juan Oliva y Ricard Meneu, quienes realizaron una valoración personal de aquellos aspectos del Informe más llamativos o que consideraron más relevantes.

[Lo que sigue es un extracto de mi intervención, en mi condición de Presidente de la Sociedad Española de Atención al Usuario de la Sanidad (SEAUS)].

El Informe “Visión de la crisis de la sanidad pública en España” pertenece a una serie de trabajos que, desde hace ya bastantes años, han ido analizando diferentes aspectos de la política sanitaria en nuestro país. En alguna medida, todos ellos han contribuido decisivamente a iluminar los diferentes escenarios de futuro por los que hemos venido transitando hasta aquí.

En un breve ensayo escrito en 1996, poco antes de la vuelta del siglo, en un momento en que la crisis actual apenas podía intuirse, pero al que muy acertadamente tituló “Utopía y desencanto”, escribía Claudio Magris: “Las nieblas del futuro que se cierne exigen una mirada que, en su inevitable miopía, se vuelva menos miope gracias a la humildad y a la autoironía”. Yo creo que estos trabajos ayudan no poco a que nuestra mirada sobre la realidad sea más precisa y certera y, por tanto, algo menos miope.

Como todos sabemos, a lo largo de los últimos meses se viene llevando a cabo un auténtico cambio de modelo sanitario a través de una serie de ajustes y recortes tanto en la financiación del sistema como en las fórmulas para el aseguramiento y cobertura sanitaria de los ciudadanos. Esta circunstancia, a través de una disminución de los recursos y prestaciones, ha dado lugar y está planteando cambios trascendentales tanto para los usuarios como para los profesionales que intervienen en la prestación de los servicios.

De cualquier forma, no conviene construir el futuro a base de lamentos, (entre otras cosas por aquello de las profecías autocumplidas) y, si bien es cierto que el pesimismo goza de un excesivo prestigio intelectual entre quienes cultivan las ciencias sociales y humanas, hemos de mirar hacia adelante…
Rodrigo Gutiérrez, Ricard Meneu, Juan Oliva, Carlos Campillo, Salvador Peiró y Joan Artells.

He intentado aproximarme a este trabajo con una mirada desprejuiciada, con la actitud que Javier Gomá denomina “ingenuidad aprendida”, es decir, con una cierta frescura; esa ingenuidad que podría considerarse como una audaz variante de la clásica “docta ignorancia” a partir casi del lugar común que supone referirse -una vez más- a la incertidumbre, complejidad y velocidad de los cambios que se producen en nuestro entorno líquido y acelerado.

A modo de brújula, mejor que de mapa, para orientarse en las coordenadas sobre el mismo, el Informe aborda la opinión de los 81 miembros integrantes del panel referidas a un total de 71 cuestiones agrupadas en cuatro grandes áreas sobre:

1.      Causas y antecedentes de la eclosión de la crisis y burbuja sanitaria
2.      Valoración de las medidas e intervenciones adoptadas en el sector sanitario como respuesta a la crisis.
3.      Percepción del impacto de la crisis y del resultado de las medidas adoptadas de reducción de presupuestos y recursos sobre la equidad y accesibilidad a los servicios y prestaciones.
4.      Expectativas acerca de deseos y pronósticos sobre el modelo o tipo de sistema sanitario que emergerá después de la crisis, a la vista de las medidas implantadas.   

Los resultados que se desprenden del Informe vienen a confirmar su coincidencia y el alto nivel de acuerdo y consenso con algunas de las posibles previsiones e hipótesis que se venían manejando desde hace algún tiempo. En una Jornada de la SEAUS celebrada en marzo de este año en Castilla-La Mancha, (antes incluso de la promulgación del RD 16/2012) ya compartíamos también este grado de acuerdo en cuanto a las fórmulas que permitirían reducir los márgenes de ineficiencia, mejorar el coste-efectividad de los servicios, incrementar la seguridad y conseguir mejores resultados. Todo ello en aras de esa deseable sostenibilidad que todos propugnamos.

Algunas de las cuestiones con mayor nivel de consenso entre los panelistas en las diferentes secciones o apartados serían las siguientes:

·         Al margen de la detectada y reconocida falta de buen gobierno y del déficit democrático en el seno de las instituciones y organizaciones sanitarias (a nivel macro y meso), con una escasa o nula participación de los pacientes-ciudadanos o de sus asociaciones representativas, cabe señalar la escasa conciencia social acerca de la relación existente entre la marcha de la economía y la solvencia del sistema sanitario público financiado por impuestos.

·         En plena crisis los panelistas muestran bastante unanimidad a la hora de considerar que las restricciones o recortes discrecionales o de carácter lineal acabarán afectando a las prestaciones y servicios más necesarios o de mayor valor terapéutico, así como a la calidad asistencial, deteriorando la confianza de los ciudadanos en la sanidad pública.

·         Con respecto a la percepción del impacto de la crisis, aunque el panel cree que el sistema sanitario sigue funcionando bastante bien y que presta una adecuada asistencia, se observa una gran dispersión con respecto a las medidas que será preciso adoptar para recuperar su [prestigio y reputación] legitimidad social y asegurar la sostenibilidad financiera.

·         En relación a los escenarios que se contemplan sobre el racionamiento y el cambio en el establecimiento de prioridades en el gasto sanitario, se observa una notable coincidencia de los miembros del panel en el diagnóstico de que existen dificultades en el acceso a los servicios por disuasión, es decir, trabas burocráticas o déficit de atención. Se trata de un grave problema que desde hace algún tiempo viene siendo detectado por los distintos servicios y unidades de atención al ciudadano en toda España. Ello está provocando aplazamientos de citas para consultas, exploraciones o intervenciones, así como un incremento de las listas de espera, e incluso una limitación de pruebas diagnósticas y disminución de la atención sanitaria.

·         En el último bloque se contraponen los posibles deseos o expectativas acerca del futuro del sistema sanitario con los pronósticos sobre lo que los panelistas creen que ocurrirá realmente. Existe una alta coincidencia en considerar que no se mantendrá el actual modelo de SNS sin que ocurran cambios significativos. Tampoco creen, aunque se desee, que se vaya a mantener el acceso universal a todas las prestaciones coste-efectivas existentes en la actualidad.

Finalmente, frente a los posibles escenarios que pudieran emerger de esta crisis, se observa una preferencia y acuerdo por el establecimiento de un modelo de aseguramiento obligatorio de financiación pública y gestión mixta, con garantía de no exclusión de riesgos.

Y también hay que destacar el alto nivel de acuerdo existente en el pronóstico de considerar que la Administración asumirá principalmente un papel regulador y reducirá su hegemonía en la prestación directa favoreciendo la prestación privada…

En suma, el Informe viene a confirmar y justificar de alguna manera la preocupación adelantada desde distintos ámbitos profesionales y sociedades científicas. En los últimos meses han proliferado una serie de manifiestos y declaraciones a la opinión pública en este sentido. Sin ir más lejos, la AES y la SESPAS.

También desde la SEAUS poco antes del verano elaboramos y colgamos en nuestra página Web un Manifiesto, uno d ecuyos párrafos sostenía:

(…) “…aun aceptando la legitimidad del Gobierno para establecer los criterios de asignación de recursos y de priorización en las políticas públicas, consideramos que los objetivos sociales generales y los motivos relativos a “la sostenibilidad del sistema” que aduce como justificación, el citado RD Ley 16/2012, tienen una importante limitación en el respeto a los derechos fundamentales de los individuos” (…) y “Si entendemos la protección de la salud y la asistencia sanitaria como derechos fundamentales de las personas, parece claro que un cambio de esta profundidad en el sistema sanitario no puede llevarse a cabo con este tipo de actuaciones sin contar con el consenso de todos los actores que en él intervienen y participan”.

[Se da la circunstancia de que justo un día después, el Tribunal Constitucional se pronuncia en un auto avalando la atención sanitaria a los sin papeles, y dejando sin efecto una medida implantada con los recortes aprobados por el RDL 16/2012, que excluía a los “sin papeles” de la asistencia normalizada. El auto levanta la suspensión de un decreto del Gobierno Vasco que se “rebelaba” contra estos recortes].

 En fin, si hubiéramos de resumir y adelantar lo que se encontrará en este documento, me permitiría formular una ecuación que yo creo que sería la síntesis de los contenidos del Informe, a modo de recomendaciones para enfrentar el nuevo SNS que inevitablemente surgirá de la crisis:

Los términos o componentes de la ecuación serían los siguientes:

- Gobiernos e Instituciones reguladoras fuertes, (instituciones “inclusivas”, en la terminología de Acemoglu y Robinson Por qué fracasan los países) con legitimidad y confianza.
- Empresas y organizaciones (sanitarias) éticas y responsables.
- Directivos y gestores competentes.
- Profesionales y trabajadores implicados, motivados.
- Ciudadanos (co)rresponsables.

Algo que es mucho más fácil de formular que de llevar a cabo y ponerlo en práctica. Esa es nuestra tarea y nuestro desafío…

Un documento de lectura imprescindible para el sector.

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