viernes, 30 de septiembre de 2011

Racionamiento, ajustes, recortes, sostenibilidad...

(Gran parte de este texto corresponde a la intervención realizada en la II Jornada de la Sociedad Española de Atención al Usuario (SEAUS) en el País Vasco, que con el título genérico de “Compartiendo experiencias innovadoras en torno al paciente crónico”, se desarrolló en la sede de la Organización Central de Osakidetza Vitoria-Gasteiz, el 28 de septiembre de 2011).

Como se sabe, en el ámbito de las relaciones asistenciales, nos encontramos en una época de predominio formal y legal del autonomismo ético y de la toma de decisiones compartida, lo que el profesor Mark Siegler denomina la ‘cuarta edad de la medicinaen la historia de la relación médico-paciente en la medicina occidental. En los últimos cuarenta o cincuenta años ha tenido lugar una profunda transformación de dicha relación entre los pacientes y usuarios y los profesionales de los Servicios de Salud.

En el contexto del sistema público los ciudadanos, verdaderos propietarios de los servicios sanitarios -en tanto que financiadores de los mismos como contribuyentes-, exigen cada vez más un papel protagonista que se extiende a todas las fases de la asistencia: desde la planificación de los recursos hasta el último detalle en la prestación de los servicios sanitarios. Además, ello ocurre no sólo a título personal o individual -en el ámbito de las relaciones clínicas-, sino también a nivel comunitario, a través de diferentes asociaciones, colectivos o grupos de autoayuda.

Con la aparición de este nuevo tipo de usuario y paciente, más activo, informado, autónomo, crítico y con mayor capacidad de decisión, es casi inevitable que la asistencia sanitaria evolucione desde un enfoque excesivamente autorreferencial, (es decir, demasiado centrado en la tecnología, en los profesionales, en el hospital o en los centros sanitarios, en las necesidades del sistema y en la enfermedad), hacia una perspectiva más centrada en los pacientes, en el motivo básico de sus visitas, en su salud, en sus preocupaciones reales, en sus demandas, necesidades, expectativas y preferencias. Más allá de formulaciones o declaraciones retóricas acerca de esa 'centralidad del paciente', tenemos la obligación ética de convertir en protagonista real al sujeto de la actividad sanitaria, al ciudadano informado, a ese contribuyente, usuario y “elector cívico”, sin cuyo respaldo no cabe legitimar nuestro trabajo. Ése es, sin duda, el principal desafío y el verdadero reto para garantizar el mantenimiento de ese pilar esencial del modelo de bienestar que es el sistema sanitario público.

Por otro lado, y al mismo tiempo, sabemos que el entorno profesional se ha hecho más dinámico y complejo y si las organizaciones sanitarias quieren tener éxito, deben ser más ágiles, flexibles y ser capaces de aumentar su capacidad de reacción y respuesta. Esta nueva realidad responde a la lógica de los llamados sistemas complejos adaptativos  y su gestión debe realizarse también mediante fórmulas de liderazgo que apoyen la iniciativa y la responsabilidad personal, fomentando la diversidad, la creatividad y la interacción. La demanda de una mayor transparencia en la gestión de los recursos por parte los pacientes, y de la ciudadanía en general, su participación e implicación en la toma de decisiones para el establecimiento conjunto de prioridades con los gestores y responsables públicos, exigirá un cambio en las fórmulas de gestión tradicionales, que obligará a incorporarlos como socios -partners- y agentes colaboradores. Articular adecuadamente los puntos de vista de los diferentes actores implicados en la realidad sanitaria: fundamentalmente ciudadanos, -usuarios y pacientes-, trabajadores y profesionales sanitarios, supone, en gran medida, integrar el discurso clínico, es decir, el discurso profesional de los trabajadores sanitarios con el discurso del paciente.

El pasado mes de abril se aprobó la denominada Declaración de Zaragoza, en el transcurso del XVI Congreso de la SEAUS celebrado en esa ciudad.

La Declaración de Zaragoza se presentó precisamente como un documento a tener en cuenta por gestores, profesionales y ciudadanos, que pretende orientar las estrategias de atención al paciente, usuario y ciudadano, para conciliar las necesidades y expectativas de los diversos agentes que intervienen en el sistema. 


Uno de los puntos del decálogo se refiere precisamente a:

RESPONSABILIDAD COMPARTIDA PARA LA SOSTENIBILIDAD


El sistema sanitario es un  gran patrimonio de la ciudadanía.

Usuarios y profesionales son responsables de su sostenibilidad y de la adecuada utilización de los recursos sanitarios. Es necesario fomentar la corresponsabilidad informada de los ciudadanos y profesionales, y establecer los mecanismos para mejorar la transparencia y avanzar en la cultura de la evaluación.

Los usuarios son titulares de deberes que han de cumplir como copropietarios del sistema sanitario.


La sostenibilidad es un asunto no solo poliédrico, es decir con muchas facetas y aristas, sino además con muchas implicaciones y consecuencias. El propio término no deja de ser una importación abusiva del propio concepto medioambiental, en tanto que, desde este punto de vista, sostenibilidad consistiría en satisfacer las necesidades de la actual generación sin poner en riesgo la capacidad de futuras generaciones de satisfacer sus propias necesidades. Cómo aplicar esta idea al mantenimiento y capacidad de financiar colectivamente los servicios públicos del bienestar es otra cuestión más compleja. En un conocido artículo del bioeticista Peter Singer  publicado en BMJ en el año 2000, es decir hace unos 11 años, (BMJ 321:282 doi:10.1136/bmj.321.7256.282) el autor, de forma clarividente, decía lo siguiente:

“Clinicians often find themselves in the role of manager—being required to set priorities—or affected by the decisions of others about priorities. Priority setting was called “rationing” 20 years ago, and “resource allocation” 10 years ago—and will be called “sustainability” 10 years from now, as our language about this problem becomes progressively sanitised”.

Lo que podríamos traducir como:

Los clínicos se encuentran a menudo en el papel de gestores –y se les requiere establecer prioridades- o se ven afectados por las decisiones de otros sobre las prioridades. El establecimiento de prioridades [que, por otra parte, siempre ha existido en el quehacer sanitario] se llamó "racionamiento" hace 20 años, y "asignación de recursos" hace 10 años, y se llamará "sostenibilidad" dentro de 10 años, a medida que nuestro lenguaje sobre este problema vaya haciéndose progresivamente más ‘neutro’ [o más ‘políticamente correcto’].

Pues bien, en este tipo de declaraciones y formulaciones genéricas se viene produciendo una auténtica perversión del lenguaje y es preciso indicar, en este sentido, que la vulneración de las reglas de juego semánticas no resulta inocente desde un punto de vista ético.

Como señala la escritora Irene Lozano, (El saqueo de la imaginación. Debate. Barcelona, 2008), la identidad de una cultura o de una civilización la forman sus valores: “Estos se construyen a través de la palabra y se codifican en relatos, mediante los cuales esa cultura obtiene una imagen de sí misma que actúa a modo de paradigma moral. Modificar el léxico [y subvertir el significado de las palabras] equivale a alterar esos valores profundos”.


El filósofo moral Alasdair MacIntyre ya advertía de que alterar los conceptos, ya sea modificando los existentes, inventando otros nuevos o destruyendo los viejos, es alterar el comportamiento:

“La sociedad moderna se caracteriza precisamente por su incoherencia moral, producto de la agregación, a lo largo de la historia, de vocabularios incongruentes”.

“El lenguaje moral contemporáneo está en grave estado de desorden”.

“…lo que poseemos son simulacros de moral, fragmentos de un esquema conceptual, partes a las que ahora les falta su contexto del que derivaban su significado”.

(A short History of Ethics, Routledge, Londres, 1998).

Nos encontramos ante una adulteración que conduce a la derrota de la realidad mediante el uso de un lenguaje falsario de vocablos eufemísticos e interesados. En el contexto actual, el empleo por determinados responsables políticos y por los propios medios de comunicación de términos tales como “sostenibilidad”, “flexibilidad”, “autorregulación”, “racionalización”, o “reformas estructurales”, asociados siempre a conceptos positivos tales como modernidad, dinamismo, innovación o progreso, se convierten en comodines que en realidad esconden y justifican, de manera cínica e hipócrita, su intención de eliminar regulaciones legales, disponer de una fuerza de trabajo casi “de usar y tirar”, o de llevar a cabo una dura y dolorosa política de ajustes y restricciones que suprime o recorta derechos, servicios y prestaciones a los ciudadanos. 

Pero lo cierto es que nunca se habla de recortes, siempre son reestructuraciones, reajustes y reformas para mejorar la gestión: repetir mil veces una mentira no cambia la realidad, pero sí su percepción…

Resulta especialmente desasosegante y desalentador comprobar cómo en los últimos meses venimos asistiendo diariamente a una letanía y a un goteo interminables de suspensiones, racionamientos, reducciones y recortes financieros en distintos lugares del SNS. Y esto, hay que decirlo bien alto, en uno de los cinco mejores sistemas sanitarios públicos del mundo en resultados conjuntos con su población, y siendo al mismo tiempo uno de los más eficientes, y con menos gasto según datos de la propia OCDE.

Es claro que sin duda se pueden reducir los márgenes de ineficiencia y mejorar el coste-efectividad de los servicios, incrementar la seguridad, reducir la variabilidad clínica no deseada y conseguir mejores resultados, (y en estos objetivos el papel de los pacientes y usuarios resulta clave a través de la mejora de su educación y formación, facilitando su acceso a información de calidad, y mediante la corresponsabilidad y participación en la toma de decisiones).

Pero, en mi opinión, una apelación genérica e indiscriminada a la racionalización o a la búsqueda de la deseable sostenibilidad financiera del sistema no puede convertirse en una excusa para el desmantelamiento progresivo de las instituciones del bienestar a través de fórmulas encubiertas de privatización y parasitación de la gestión del sistema público.

La búsqueda de la eficiencia, la mejora de la gobernanza y de la gestión son siempre objetivos deseables pero instrumentales, no pueden ser nunca los objetivos últimos ni principales. La finalidad principal del sistema sanitario debe ser la prestación de una atención de calidad, es decir, centrada en los pacientes, segura, eficaz y coste-efectiva, con esa participación de los propios ciudadanos a la que antes nos referíamos, como corresponsables y auténticos copropietarios del sistema.

Algunos artículos y editoriales de prensa sobre el tema:

Objetivo: salvar la sanidad pública (Reportaje. El País, 30-6-2011)
Racionalizar (Editorial. El País, 26-7-2011)
Sanidad pública: el buque fantasma (Artículo de Maruja Torres. El País, 25-9-2011)
Recortes dolorosos (Editorial. El País, 28-9-2011)


El cirujano Atul Gawande,  asesor principal del programa de seguridad quirúrgica de la OMS (Safe Surgery Saves Lives) basado en la lista de verificación quirúrgica, es autor de varios libros sobre el sistema sanitario cuya lectura es muy recomendable. En uno de ellos, Better: A Surgeon's Notes on Performance (Mejor. Notas de un cirujano sobre cómo rendir mejor. Antoni Bosch editor. Barcelona, 2009) señala tres requisitos esenciales para triunfar en medicina o en cualquier otra actividad:

·      El primero es ser diligente, es decir, prestar suficiente atención a los detalles para evitar errores y superar los obstáculos.
·       El segundo es obrar bien, el clásico principio de la beneficencia. La atención y los cuidados sanitarios en general son una actividad fundamentalmente humana. Como tal, es un ámbito en el que se manifiestan las debilidades humanas como la avaricia, la arrogancia, la inseguridad y la incomprensión.
·      El tercer requisito es ser lúcido, es decir, poseer la capacidad de pensar las cosas desde cero. No se trata de tener una inteligencia superior, sino de tener carácter. Supone, por encima de cualquier otra cosa, ser capaz de reconocer los propios fallos, no disimular los errores y ser capaz de cambiar. La lucidez surge de la reflexión pausada, obsesiva incluso, sobre el fracaso, además de la investigación constante para encontrar nuevas soluciones.

No es fácil cultivar estos rasgos, dice Atul Gawande, pero está lejos de ser imposible…

Vivimos tiempos difíciles e inciertos, pero más allá más allá del pesimismo, la resignación o la indolencia, hemos de seguir empeñados en esa gran empresa ética de seguir construyendo y creando -al menos manteniendo- día a día, un sistema sanitario público más justo, más equitativo, más seguro, más eficiente, de mayor calidad y, en definitiva, más humano. Se trata de una tarea conjunta y compartida:

Atul Gawande

jueves, 22 de septiembre de 2011

El siglo de los pacientes (III)

El desarrollo de lo que venimos denominando como el “siglo de los pacientes” obligará a una auténtica democratización de la información sanitaria, que contribuya realmente a la educación de los pacientes y usuarios del sistema de salud, aumentando su competencia sanitaria, lo que a su vez incrementará la calidad de los cuidados. Gerd Gigerenzer y JA Muir Gray sostienen que los ciudadanos tienen derecho a conocer los datos básicos y la responsabilidad de basar sus decisiones sobre la atención sanitaria en la mejor evidencia disponible. Para ello –aseguran- se necesita una tercera revolución en la atención sanitaria. (La primera revolución sanitaria se habría producido con la mejora de las condiciones de higiene general, el abastecimiento de agua potable a la población y las mejoras en su alimentación y nutrición; la segunda revolución se produjo con los grandes avances científicos ocurridos en la segunda mitad del s. XX, originando una poderosa industria y tecnología médica, que hicieron de esta época el “siglo de los médicos” y de los clínicos).

Para que ocurra esa tercera revolución, será necesario realizar un gran esfuerzo en muchos niveles para alcanzar sus objetivos. Una masa crítica de pacientes informados, no resolverá todos los problemas de salud, pero constituirá el principal factor desencadenante de una mejor atención. Los pacientes bien informados harán preguntas que requerirán que los médicos estén mejor informados y ofrezcan una mejor atención. Serán capaces de ver a través del engaño y de los intentos de crear expectativas excesivas y temores.


Objetivos del siglo de los pacientes

                Financiación de investigación relevante para los pacientes
+  Información transparente y completa en las revistas médicas
+  Información transparente y completa en los folletos de salud
+  Información transparente y completa en los medios de comunicación
+  Estructura de incentivos que minimicen los conflictos de interés
+  Buenas prácticas en lugar de medicina defensiva
+  Médicos(as) que comprendan las estadísticas sanitarias
           
= Pacientes informados

Tomado de:
Gigerenzer G, Muir Gray JA. Launching the Century of the Patient, en: Better Doctors, Better Patients, Better Decisions. Envisioning Health Care 2020


El siglo de los pacientes también implicará un cambio en la relación médico-paciente, pasando de unos pacientes asustados e ignorantes que confían ciegamente en sus médicos hacia una toma de decisiones compartida.

Esta misma idea se recoge en la monografía La Información sanitaria y la participación activa de los usuarios (Cuadernos de la Fundació Víctor Grífols i Lucas, nº 13) en 2006. En la presentación de la misma, Victoria Camps señala:

“En el nuevo paradigma que se intenta introducir en las relaciones clínicas, el paciente no es la persona sumisa e ignorante que acude al especialista a escuchar y obedecer unas prescripciones impuestas, sino un individuo autónomo que quiere saber qué le ocurre con el fin de participar al máximo en las decisiones que conciernen a su cuerpo y a su bienestar. La información es la condición fundamental para el ejercicio de la autonomía de la persona. Una persona poco o mal informada no será dueña de sus decisiones”.

Ya en una entrevista realizada en 2004 (El País, 24 de mayo de 2004) el Dr. Alejandro Jadad, Director del Centre for Global e-Health Innovation de la Universidad de Toronto (Canadá) se refería también a los “nuevos pacientes” de la era de Internet en los siguientes términos:

“Los buenos pacientes del futuro serán muy parecidos a los que hoy consideramos pacientes difíciles. Estarán bastante informados; harán preguntas claras y demandarán respuestas honestas y claras; se sentirán cómodos pidiendo segundas opiniones; exigirán tener acceso a sus historias clínicas en todo momento, y esperarán poder ponerse en contacto con sus profesionales sanitarios si lo necesitan. Además, estarán muy informados sobre la calidad de la atención prestada por los profesionales e instituciones sanitarias. El desafío, nuevamente, será para el sistema, que tendrá que hacer esfuerzos genuinos y sin precedentes para adaptarse a una población más informada y exigente.”


Alejandro R. Jadad


La Declaración de Salzburgo sobre la Toma de Decisiones Compartida

Entre los días 12 y 17 de diciembre de 2010, se desarrolló en Salzburgo (Austria) un Seminario Mundial para abordar y debatir acerca del papel que los pacientes pueden y deben tener en las decisiones sobre atención sanitaria que les conciernen:

El resumen del encuentro puede sintetizarse como sigue:

Es muy importante que la búsqueda del bienestar de los pacientes siga siendo el centro de la atención sanitaria. Para garantizar que la atención médica sirve mejor a los intereses de los pacientes resulta esencial asegurarse de que los propios pacientes son informados e involucrados de manera habitual en las decisiones sobre su tratamiento y cuidado. Hoy día, la síntesis de la evidencia científica permite proporcionar a los pacientes el acceso a información precisa, no sesgada y equilibrada de una forma y en un grado que antes hubiera sido imposible. Esto abre la posibilidad a nuevos enfoques en los que los pacientes reciben apoyo para desempeñar un papel fundamental como coproductores y gerentes de su propia salud. De hecho los usuarios han sido descritos como el mayor recurso sin explotar (untapped) de la asistencia sanitaria. Nuevas y esperanzadoras evidencias sugieren que el fortalecimiento de la participación del paciente puede llevar a una asistencia sanitaria más efectiva y eficiente.

Basándose en el volumen creciente de investigación sobre el valor de la información y la participación de los pacientes, y en cómo hacerlas posible, en el Seminario se debatieron sus implicaciones para la calidad, seguridad, efectividad y eficiencia de la atención sanitaria, para la formación profesional y la regulación, para la alfabetización sanitaria (health literacy), para el diseño de los servicios, y para los propios pacientes.

Estas cuestiones no habían sido presentadas y discutidas ampliamente antes en un foro internacional. La participación de líderes clínicos, políticos, investigadores y representantes de los pacientes de un buen número de países permitió la discusión y el debate sobre la pertinencia de este enfoque en los distintos sistemas sanitarios y su potencial para transformar la atención sanitaria global.

La sesión se organizó en colaboración con la Foundation for Informed Medical Decision Making (FIMDM), una organización sin ánimo de lucro de EEUU cuyo fin es asegurar que la toma de decisiones en la atención sanitaria se realiza con la participación activa y con la información más completa de los pacientes.

Los participantes en el Seminario acordaron una declaración, que se hizo pública en febrero de 2011, en la que se pide y anima a los pacientes y a los médicos a trabajar en conjunto para ser co-producers of health. coproductores de salud (BMJ 2011; 342:d1745):

Hacemos un llamamiento a los médicos a:
·         Reconocer que tienen un imperativo ético para compartir las decisiones importantes con los pacientes. 
·         Estimular un flujo de información en ambos sentidos, animando a los pacientes a hacer preguntas, explicar sus circunstancias, y expresar sus preferencias personales. 
·         Proporcionar información precisa acerca de las opciones y las incertidumbres, los beneficios y riesgos del tratamiento, de acuerdo con las mejores prácticas para la comunicación de riesgos. 
·         Adaptar la información a la medida de las necesidades de cada paciente y darles tiempo suficiente para considerar sus opciones. 
·         Reconocer que la mayoría de las decisiones no tienen que ser tomadas de inmediato, y dar a los pacientes y sus familias los recursos y ayuda necesarios para tomar decisiones.  
Hacemos un llamamiento a médicos, investigadores, editores, periodistas y otros, a:
·         Garantizar que la información que proporcionan es clara, basada en la evidencia y actualizada, y que los conflictos de interés se declaran.
Hacemos un llamamiento a los pacientes a:
·         Hablar sobre lo que les preocupa, preguntar, y hablar sobre lo que es importante para ellos.
·         Reconocer que tienen derecho a ser partícipes por igual en su cuidado.
·         Buscar y utilizar información sanitaria de alta calidad.
Hacemos un llamamiento a las autoridades sanitarias para:
·         Adoptar políticas que fomenten la toma de decisiones compartida, incluyendo su medición, como un estímulo para la mejora.
·         Modificar las leyes de consentimiento informado para apoyar el desarrollo de habilidades y herramientas para la toma de decisiones compartida.

¿Por qué?

Gran parte de la atención que los pacientes reciben se basa en la capacidad y la preparación de los clínicos encargados de proporcionarla, más que en estándares ampliamente aceptados de buenas prácticas o en las preferencias de los pacientes para recibir tratamiento.

Los médicos a menudo son lentos en reconocer el grado en que los pacientes desean participar en la comprensión de sus problemas de salud, en conocer las opciones disponibles para ellos, y en la toma de decisiones que tenga en cuenta sus preferencias personales.

Muchos pacientes y sus familias tienen dificultades para tomar parte activa en las decisiones de atención médica. Algunos carecen de la confianza suficiente para preguntar a los profesionales sanitarios. Muchos sólo tienen un conocimiento limitado acerca de la salud y sus determinantes  y no saben dónde encontrar información clara, fiable y fácil de entender.

Participants in the Salzburg Global Seminar: Robinah N Alambuya, Shayma Ali, Kathi Apostolidis, Molly T Beinfeld, Sanjay R Bijwe, Paulina Bravo, William Brocklehurst, Rachel Davis, “e-Patient Dave” deBronkart, Anubhav Dhir, Carole R Dodd, Marie-Anne Durand, Simon Eaton, Marjan Faber, Christine M Fisler, Peg A Ford, Marion Grote Westrick, Dance Gudeva Nikovska, Mark A Hendy, Carole Johnson, Robert Johnstone, Steven Laitner, Lydia S Lam, Daniel M Lee, Holly F Lynch, Parag C Mankeekar, Lairumbi M Mbaabu, Layla McCay, Marco Monti, Benjamin W Moulton, Tendani C Muthambi, Jenniffer T Paguio, Tessa Richards, Nadia N Sawicki, Medha S Talpade, Heather W Tesoriero, Ruth Tunick, Eckhard Volbracht, Bruce H Wade, Christopher D Weaver, Richard M Wexler, Biao Xu. Faculty: Michael Barry, Kate Clay, Angela Coulter, Jennifer Dixon, Susan Edgman-Levitan, Glyn Elwyn, Gerd Gigerenzer, Carol Mangione, Roy Moynihan, Albert Mulley, Gary Schwitzer, Anne Stiggelbout, John Wennberg. Staff: Kathrin Bachleitner, John Lotherington, Sinja Strangmann.
                                                                            _________________________

Hasta aquí la Declaración de Salzburgo, que pone de nuevo sobre la mesa la responsabilidad de los profesionales sanitarios de considerar y tener en cuenta los valores y las preferencias del paciente en las decisiones sobre su salud. A pesar de los nuevos modelos para la toma de decisiones basados ​​en la evidencia y de reconocer que -siempre que sea posible hacerlo- se deben considerar en primer lugar las preferencias de los pacientes en lugar de las de los profesionales, esto se olvida con frecuencia...


Un estudio realizado hace ya algunos años en consultas de Atención Primaria de nuestro ámbito venía a concluir que: “La información que el médico proporciona no es todo lo completa que debiera. El paciente suele preguntar poco al médico; un alto porcentaje de ellos se quedan con ganas de preguntar y/o no comprenden totalmente la información. [En conclusión] La participación del paciente en la toma de decisiones es escasa”. (Barca Fernández I, et al. La información al paciente y su participación en la toma de decisiones clínicas. Aten Primaria. 2004;33:361-4 vol.33 núm 07).

¿Está cambiando ya esta situación?
(Continuará…)

miércoles, 14 de septiembre de 2011

Batas blancas: atuendo y vestimenta sanitaria


1.       Publica Diario Médico en su edición del 6 de septiembre un reportaje titulado ¿Bata o traje? que analiza “si es mejor que el gerente de un hospital sea médico de formación o no”.

El artículo se refiere a un estudio realizado por Amanda H. Goodall, del IZA, (Instituto para el Estudio del Trabajo, de Bonn), aparecido recientemente en la revista Social Science and Medicine : Physician-leaders and hospital performance: Is there an association? (Social Science & Medicine 73(2011) 535-539).

Mediante un estudio transversal la autora revisó las historias personales de 300 gerentes de los 100 hospitales más importantes de los Estados Unidos, relacionando si eran o no médicos con los resultados de un Índice de Calidad Hospitalaria (IHQ) que incorporaba en su diseño diversas variables relativas a la estructura, proceso y resultado de los hospitales.

Aunque no son considerados como definitivos, sino como una primera evidencia empírica que necesita de más investigación en el futuro, los resultados muestran una puntuación en el IHQ un 25 por ciento mayor en los centros dirigidos por médicos respecto a los que no lo están.

En su introducción el trabajo aborda también la cuestión acerca de la profesionalización de los gerentes hospitalarios, un asunto que en el NHS ya había sido planteado en el Informe de Lord Darzi, de junio de 2008, High quality care for all: NHS Next Stage Review”.


2.       Pero en realidad no era éste el tema que quería comentar. El título del reportaje me recordó un curioso artículo publicado en diciembre de 2005 en BMJ:
Judging a book by its cover: descriptive survey of patients' preferences for doctors' appearance and mode of address  en el que se recogían los resultados de una encuesta realizada a un total de 451 pacientes, (249 de consultas externas y 202 ingresados), en un hospital de nivel terciario de Nueva Zelanda. La encuesta pretendía averiguar las preferencias de los pacientes con respecto a la vestimenta de los médicos, fueran de uno u otro sexo, y la forma de presentarse o dirigirse a ellos.


A los pacientes se les presentaron una serie de 12 fotografías en las que aparecían dos jóvenes médicos (hombre y mujer) vestidos con diferentes estilos (casual, ropa de sport, traje formal, ropa semiformal y bata blanca) y se les preguntó acerca de sus preferencias y el nivel de comodidad que sentían ante el modo de vestir del profesional (según una escala de Likert de 5 items de ‘muy incómodo’ a ‘muy cómodo’). En una de las fotografías el (la) médico(a), ataviado(a) con ropa semiformal, aparecía además sonriendo.

Los pacientes preferían a los médicos vestidos con ropa semiformal, pero el añadido de una cara sonriente fue aún mejor. Los preferidos a continuación fueron los que aparecían vestidos de manera semiformal sin sonrisa, seguidos de los de bata blanca, los de traje formal, los de vaqueros y los vestidos con ropa tipo casual. Los pacientes manifestaron sentirse más cómodos con elementos y ropa de estilo más ‘conservador’, como camisas de manga larga, zapatos cerrados y pantalones de vestir o faldas, que con elementos ‘menos conservadores’, como piercings en la cara, tops cortos y aretes en los hombres. La mayoría de los pacientes prefería ser llamado por su nombre, que el médico(a) se presentase con su nombre y cargo completo, y ver la chapa o tarjeta identificativa con el nombre del médico en el bolsillo de la bata. Los pacientes de mayor edad tenían preferencias más conservadoras.

El artículo es ilustrativo y encierra numerosas enseñanzas con respecto a la comunicación no verbal  en el ámbito sanitario, y confirma algunos de los postulados que la semiología y la teoría de la comunicación anunciaban desde hace más de cincuenta años: “(…) El vestido es comunicación”, decía ya Umberto Eco en un breve ensayo (“El hábito hace al monje”) incluido en un librito titulado Psicología del vestir, publicado por la editorial Lumen en 1976.

La historia no carece de interés, pero conviene sin embargo ir más allá de los posibles contenidos simbólicos atribuidos a la bata blanca y de las explicaciones antropológicas sobre la ropa, los uniformes y las vestimentas más o menos ‘litúrgicas’: ya sabemos que los símbolos, de manera general, son formas de comunicación de mensajes sociales.

El uso de la bata blanca dejó de ser obligatorio en el Reino Unido entre 2007 y 2008, no sin alguna controversia y cierta contestación, (el NHS dejó de financiar el coste de las batas blancas a los profesionales, quienes, si lo desean, deben pagarla de su propio bolsillo). Casi puede hablarse de la práctica desaparición de esta prenda, tan asociada a la imagen clásica del médico…

Lo cierto es que el tema de la influencia de la indumentaria y la forma de vestir de los profesionales sanitarios en su relación con los pacientes, su actitud y el trato personal, así como sus consecuencias en el grado de conformidad, en la satisfacción y la confianza que les merece, ha sido objeto de atención desde hace tiempo. He aquí algunos de los artículos más relevantes, curiosos y de interés sobre el tema:

·         Dunn J. et al. Patient and House Officer Attitudes on Physician Attire and Etiquette JAMA 1987;257:65-68.

Para estudiar las preferencias acerca de la manera de vestir y los modales de los médicos, se entrevistó a 200 pacientes de los servicios médicos de hospitales universitarios de Boston y San Francisco. De estos 200 pacientes, el 65% consideró que los médicos deben usar bata blanca, el 27% pensaban que los médicos no deben usar zapatillas de tenis, el 52% creía que los médicos no deben usar pantalones vaqueros, el 37% consideraba que los médicos varones deben usar corbatas y el 34% cree que las médicas deben llevar vestidos o faldas. El 40% de los pacientes deseaba que los médicos se dirigieran a ellos por su nombre de pila, pero sólo el 10% de ellos querían dirigirse de la misma manera a los médicos. Una encuesta simultánea realizada por correo a 74 miembros del personal de los dos hospitales reveló una gran variabilidad en el tipo de ropa de los médicos y en cómo fueron tratados los pacientes en cada institución. Así, muchos empleados de los hospitales tenían hábitos que eran menos formales de los que una parte sustancial de sus pacientes preferían. Los autores del estudio reconocían que sus datos no eran generalizables y posiblemente estaban condicionados por el carácter docente de los hospitales, confirmando además la complejidad de la relación y el tipo de comunicación que se establece entre profesionales y pacientes.  
·         Barrett TG, Booth IW. Sartorial eloquence: does it exist in the paediatrician-patient relationship? BMJ 309:1710 (Published 24 December 1994).

Este estudio, realizado en el Reino Unido, estaba referido especialmente al ámbito de la pediatría y pretendía explorar y evaluar las actitudes de los niños y sus padres sobre la vestimenta de los médicos. Para ello se llevó a cabo una encuesta a 203 niños con sus padres en consultas externas del hospital infantil de Birmingham a lo largo de tres meses. El cuestionario les presentaba una serie de fotografías de médicos(as) con diferente indumentaria, (bata blanca, formal, e informal o casual) a las que se les asignaban atributos positivos o negativos. Un 70% de los niños y padres consideraron que la forma de vestir de los médicos era importante. El estudio señala que, en general, los pediatras suelen vestir de manera más informal, aunque existen diferencias entre el Reino Unido y los EEUU. De los 99 niños que respondieron, 44 consideraron al médico -hombre o mujer- con bata blanca como más competentes; sin embargo, estos mismos obtuvieron una calificación más baja en "actitud amistosa". Al mismo tiempo, los médicos vestidos de forma casual se consideraron "más amistosos" pero menos competentes.   


·         Rehman S et al. What to wear today? Effect of doctor's attire on the trust and confidence of patients The American Journal of Medicine (2005) 118, 1279-1286

Este artículo se basa en un estudio realizado mediante una encuesta en pacientes de un hospital de la Veterans Health Administration, por lo que probablemente tiene un importante sesgo de selección. En este caso, una abrumadora mayoría de pacientes (76.3%) estaban a favor de los médicos con bata blanca y con una vestimenta “profesional” lo que, según los autores, puede influir favorablemente y fomentar la confianza en la relación médico-paciente.

·         Major K et al. Attitudes regarding surgeons' attire. The American Journal of Surgery 190 (2005) 103-106

Este estudio es interesante; se comparan y contrastan las opiniones acerca de cuál debe ser la vestimenta apropiada según los propios cirujanos y según los pacientes. Hay algunas similitudes, pero también algunas diferencias notables. Los pacientes fueron menos aficionado a la bata blanca y al pijama que los cirujanos, y fueron especialmente discordantes en su punto de vista sobre los zuecos como calzado adecuado (27% de los pacientes los consideró oportunos, en comparación con el 63% de los cirujanos). El doble de pacientes que de cirujanos pensaba que estaba bien para los médicos usar pantalones vaqueros.

·         Finalmente, un artículo publicado en mayo de 2008 por el Journal of General Internal Medicine recogía una búsqueda a través de PubMed y la subsiguiente revisión bibliográfica de un total de 23 artículos encontrados sobre el tema entre 1987 y 2007:
Bianchi MT. Desiderata or Dogma: What the Evidence Reveals About Physician Attire  Journal of General Internal Medicine (2008). Volume 23, Number 5, 641-643

Este tema –decía el artículo- puede considerarse como un subconjunto del concepto general de profesionalismo, que abarca la ética, los valores, el humanismo, y otros temas relacionados. En general se considera que un tipo de vestimenta formal es importante en la atención al paciente, y pueden imaginarse varias razones posibles: las expectativas de la sociedad, la tradición, la asociación de la apariencia con la competencia, la identificación de la autoridad, la evitación de apariencias que distraigan. Quizás esta tendencia hacia la vestimenta tradicional deriva de una combinación de factores sociales que se aplican a los "profesionales" o al "éxito" en general, y la vinculación histórica profunda de la indumentaria con la práctica médica, en particular.

Nos encontramos sin duda en un terreno ‘resbaladizo’ y cambiante, muy condicionado socialmente y relacionado con las ideas, los gustos y preferencias previas, la moda, los valores, la edad y el contexto cultural en el que nos encontremos. Todo ello influirá en el futuro de la bata blanca en el ámbito sanitario, cuya desaparición predicen algunos: The death of the white coat? BMJ (2004) 328 : 57 doi:10.1136/bmj.328.7430.57

lunes, 5 de septiembre de 2011

Sobre GESTIÓN Y LIDERAZGO (lecciones desde el NHS)

                                                                            Sede del King’s Fund en Cavendish Square, Londres
Fundado en 1897 como una iniciativa del entonces Príncipe de Gales para recolectar y distribuir fondos en apoyo de los hospitales de beneficencia de Londres, The King’s Fund se encargó también en sus orígenes de que las aportaciones realizadas llegaran realmente a los hospitales que lo necesitaban, contribuyendo a mejorar los recursos sanitarios inicialmente destinados a las personas pobres de la ciudad.

En la actualidad el objetivo de The King’s Fund a través de sus actividades es influir en todos los niveles del NHS -desde los responsables políticos nacionales al personal de primera línea- en la mejora de la atención tanto en los hospitales como en la comunidad. Su trabajo mediante la elaboración de importantes estudios e informes, consultoría, desarrollo de seminarios de formación, auditoría, evaluación, etc. está encaminado básicamente a estudiar y comprender la manera de mejorar el sistema sanitario británico, una idea que contribuye y ayuda a dar forma a las políticas, transformar los servicios y lograr cambios en la forma de trabajar. La mayoría de estos excelentes estudios e informes se encuentran disponibles en su página Web y sus lecciones y enseñanzas siempre son provechosas y de interés en otras latitudes…


A finales de mayo de 2011 Andrew Lansley, Secretario de Estado de Sanidad del Reino Unido, presentó el Informe final (The future of leadership and management in the NHS. No more heroes), de la Comisión constituida en septiembre de 2010 (Commission on Leadership and Management in the NHS) con el fin de elaborar un informe sobre el estado de la gestión y el liderazgo en el NHS.

Sus objetivos iniciales eran los siguientes:

·         Ofrecer una visión sobre la situación actual de la gestión y el liderazgo en el NHS.
·         Determinar la naturaleza y el tipo de gestión y liderazgo que se requieren para cumplir con la calidad y los retos financieros a los que se enfrenta el sistema sanitario.
·         Recomendar las medidas necesarias para fortalecer y desarrollar la gestión y el liderazgo en el NHS.
 
La Comisión comenzó sus trabajos en un momento difícil, en que el NHS estaba entrando en un período de desafíos económico-financieros y sobre la calidad sin precedentes. La escala de estos desafíos venía agravada por los planes radicales de la coalición de gobierno conservador para la reforma del NHS, anunciada en julio de 2010, poco después de su llegada al poder: Equity and excellence: Liberating the NHS. Estaba condicionada también por el trasfondo de la campaña previa para las elecciones generales, en la que los políticos de todos los partidos criticaron el aumento en el número de gerentes que trabajaban en el NHS y el porcentaje del presupuesto dedicado a la gestión.

Presidida por el profesor Chris Ham, Director Ejecutivo del King’s Fund, la Comisión, ha desarrollado su trabajo en un tiempo record de 9 meses. En este tiempo se constituyeron varias subcomisiones formadas por personas y organizaciones con interés en la gestión y el liderazgo, con varios trabajos de expertos en este campo (disponibles también en:
y la organización de una serie de seminarios dirigidos por líderes reconocidos en la atención sanitaria.

Resumen de las recomendaciones

En una época de enormes y profundos cambios en el seno del NHS, (véase el post de 24 de junio de Miguel Ángel Mañez
El NHS hace aguas), la Comisión considera que los líderes y los gerentes tienen un papel crucial que desempeñar. El NHS solo será capaz de superar los desafíos financieros y de calidad a los que se enfrenta si la contribución de sus gestores es reconocida y valorada. Es esencial también que el número de directores y gerentes existentes en el NHS, así como los gastos de gestión, se basen en una evaluación exhaustiva de las necesidades sanitarias y no en objetivos arbitrarios, apoyando la inversión en el desarrollo directivo a todos los niveles.

La principal conclusión es que una organización tan grande y compleja como el NHS (a todos los efectos vale decir aquí el SNS) no puede funcionar sin un liderazgo y una gestión de alta calidad. Esto sólo sucederá a través de un compromiso de tiempo y recursos y la voluntad de valorar el papel de los directivos y gestores, independientemente de su origen.
Las recomendaciones más importantes de la Comisión, a tener en cuenta, son las siguientes:

·         Es importante, ahora más que nunca, promover el valor de los buenos gerentes y líderes del NHS. El desprestigio de los directivos y del papel que desempeñan en facilitar una atención sanitaria de alta calidad será perjudicial para el NHS y para la atención de los pacientes, a corto y largo plazo.

El plan actual de la coalición de gobierno para reducir los costes de administración en un 33 por ciento y el número de puestos de gestión en un 45 por ciento debe ser revisado (se refiere al documento antes citado Liberating the NHS). No hay pruebas convincentes de que el NHS esté “sobregestionado”, y en cambio existen numerosos indicios de que puede estar “infragestionado”.

·         El servicio sanitario necesita un enfoque nacional sobre liderazgo y desarrollo de la gestión, lo que potencialmente podría realizarse desde un centro nacional de liderazgo del NHS que debería basarse en las buenas prácticas existentes en los sectores público y privado. Dicho centro podría desempeñar un papel importante para facilitar esa función contando con los recursos necesarios para apoyar la inversión en desarrollo del liderazgo de importancia nacional. También podría ayudar en la acreditación y orientar el desarrollo de programas, apoyando su evaluación, incluyendo el retorno de la inversión a partir del desarrollo del liderazgo y la gestión.

·         El desarrollo del liderazgo tiene que extenderse desde la sala de juntas hasta la sala del hospital (‘from board to ward’). Una de las mayores debilidades del NHS ha sido su incapacidad para implicar a los clínicos –en particular a los médicos, pero no sólo a ellos- de una forma continuada en la gestión y el liderazgo. Tanto las personas dentro del servicio sanitario, como sus proveedores, deben recibir la capacidad y la confianza para enfrentarse a las malas prácticas. La gestión y el liderazgo deben ser compartidos entre los gestores y los clínicos y ser igualmente valorados por ambos.
  
                                                                                                                                                         Arnd Wiegmann (Reuter)
                       
·         Es necesario reconocer que el tipo de liderazgo que requiere el NHS ha cambiado. El viejo modelo de liderazgo «heroico» de los individuos tiene que adaptarse para convertirse en otro que comprenda otros modelos, como el de “liderazgo compartido”, tanto dentro de las instituciones del NHS como a través de otras muchas organizaciones con las que el NHS tiene que colaborar para conseguir sus objetivos. Para ello se requiere poner el foco sobre el desarrollo de la organización y sus equipos, no solo sobre los individuos; sobre el liderazgo a través de los distintos sistemas de atención y no solo sobre las instituciones, y en los seguidores tanto como en el liderazgo.

·         Algunos debates recientes sobre la gestión y los costes se han traducido en la pérdida de líderes experimentados en un momento en que el NHS se enfrenta a los mayores retos financieros y de calidad de su historia. Es imperativo por ello que se adopten medidas con urgencia para retener a los líderes necesarios para que el NHS esté a la altura de estos retos, invirtiendo en la gente y el talento que se requiere en el futuro.

La Comisión viene a concluir que la gestión y el liderazgo de alta calidad en todos los niveles es un requisito previo para que el NHS ofrezca la más alta calidad posible en la atención a los pacientes, y el mejor acuerdo posible para los contribuyentes.    

A la vista del documento cabe señalar que algunas de las consideraciones referidas a la profesionalización de la función directiva y de la gestión son sin duda muy pertinentes y de aplicación en nuestro difícil y complicado contexto sanitario actual…

Para nuestro ámbito véanse también al respecto las aportaciones de Joan Carles March (Sanidad “enferma” de política: Preguntas para una profesionalización de la gestión sanitaria) y de Miguel Ángel Mañez (Ideas claras en tiempos convulsos), en las que se apuntaban “algunas ideas que los (futuros) políticos sanitarios no deberían olvidar”.

En fin, como diría Miguel Ángel Aguilar, veremos…
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