Incertidumbre, complejidad y cisnes negros...

          El volcán Eyjafjallajökull, en Islandia. Foto: AP

«Es fácil ser más listo cuando todo ha pasado.»

Hans Magnus Enzensberger

«La perplejidad no es tan sólo un signo de los tiempos que vivimos, sino también, y en cualquier tiempo, un acicate insustituible de la reflexión filosófica.”

Javier Muguerza

Nos ha tocado vivir en una época de enorme y creciente complejidad e incertidumbre. Hace unos meses, el periodista Andrea Rizzi afirmaba en una breve columna del diario EL PAÍS: «El mundo es crecientemente complejo. Las interconexiones espoleadas por la globalización y el descomunal avance tecnológico crean una realidad de una complejidad nunca vista antes. Cabe sospechar que las soluciones se hallan en el conocimiento más que en el sentimiento; en la interlocución más que la confrontación; en las herramientas de precisión más que en el hacha.»

Sin embargo, simultáneamente, y de manera un tanto paradójica, son tiempos hiperconectados en que –debido al permanente y excesivo ruido mediático, a la constante, omnipresente y casi ineludible intromisión de las redes sociales en nuestra vida diaria-, la comunicación política pierde complejidad y profundidad analítica: “…hay un prolongado proceso de simplificación del discurso político, que banaliza problemas complejos”.

Basta mirar a nuestro alrededor para darnos cuenta de que la vida está llena de acontecimientos y fenómenos complejos en los que el azar desempeña un papel (muy) relevante:

En abril de 2010 la repentina erupción del volcán Eyjafjallajökull, en Islandia, obligó al cierre del espacio aéreo del 14 al 20 de abril sobre la mayor parte del norte de Europa, provocando la suspensión de miles de vuelos comerciales y afectando aproximadamente a 10 millones de pasajeros.

Recuerdo que, en uno de aquellos días, desde una emisora de radio entrevistaban a un catedrático de navegación aérea y le preguntaron con preocupación sobre cuál iba a ser la previsible evolución de este fenómeno. La sorprendente respuesta de este “experto” me pareció como una gran metáfora sobre nuestra época, todo un ejemplo de humildad, de posibilismo y de reconocimiento a la imprevisibilidad e incertidumbre que nos rodea:

P.    «¿Qué va a suceder en los próximos días?»

R.   «Mire, el que más sabe de esto, no lo tiene claro…» (!!)

Hace algunos años, a partir de 2007, el ensayista libanés Nassim Nicholas Taleb formuló y desarrolló la llamada teoría del cisne negro con la que describía aquellos sucesos fortuitos e inesperados (para el observador), con gran impacto y que, una vez ocurridos, se racionalizan retrospectivamente (haciendo que parezcan predecibles o explicables, y dando la impresión de que se esperaba que ocurrieran).

Un suceso del tipo CISNE NEGRO presenta, por tanto, los tres atributos siguientes:

En primer lugar, se trata de un caso atípico y raro, que se encuentra fuera del ámbito de las expectativas regulares porque no hay nada en el pasado que pueda apuntar de manera convincente a su posibilidad.

En segundo lugar, conlleva un impacto extremo, con repercusiones de toda índole.

En tercer lugar, a pesar de su condición de rareza, la naturaleza humana nos hace inventar explicaciones del mismo a posteriori, una vez ocurrido, por lo que es (parece) explicable y predecible.

Estas serían pues, sus características: rareza, impacto extremo y predictibilidad retrospectiva (aunque no prospectiva). Una pequeña cantidad de Cisnes Negros explicaría casi todo en nuestro mundo, desde el éxito de las ideas y las religiones, a la dinámica de los acontecimientos políticos históricos y hasta numerosos aspectos de nuestra vida personal.

Según todo esto, y como señalaba hace poco Joaquín Estefanía, parece evidente que la actual pandemia por el coronavirus COVID-19, [aquí una excelente página con un tablero interactivo de la universidad Johns Hopkins], es como “una tormenta en medio de un cielo estrellado y sin nubarrones que desencadena un huracán”, otro cisne negro, uno de los acontecimientos más disruptivos de 2020 en este acelerado tiempo de la incertidumbre.

Nos movemos a tientas en un territorio inexplorado, y casi olvidamos una de las principales características de los cisnes negros, a saber: que «la ausencia de evidencia no implica evidencia de ausencia...»

Es bien conocido cómo empezó todo, pero aún están por ver el impacto final, las connotaciones y las consecuencias últimas de todo tipo -sociales, políticas y económicas- de esta crisis sanitaria excepcional, que nos recuerda dolorosamente nuestra humana condición de vulnerabilidad. Al mismo tiempo demuestra cómo ante la adversidad todos somos iguales y nos obliga a la ineludible necesidad de actuar cívica y solidariamente...

Una vez declarado el estado de alarma por el Gobierno, procede actuar con rigor, sensatez, prudencia y buen juicio, siguiendo los principios que siempre han orientado la actuación del Ministerio de Sanidad, que con frecuencia ha venido recordando su titular:

1.    Decisiones técnicas, basadas en la mejor evidencia científica disponible.

2.    Seguimiento continuado de la evolución del brote epidémico.

3.    Coordinación con las autoridades sanitarias, tanto a nivel nacional, con las comunidades autónomas, como con las autoridades internacionales (OMS, Comisión Europea, etc.).

4.    Transparencia e información, sin alarmismos injustificados.

 En la página Web del Ministerio puede encontrarse información actualizada, contrastada y fiable sobre este brote epidémico.

 .

Terminamos como empezamos, con un artículo del periodista Andrea Rizzi publicado hace unos días, (Pusilanimidad y magnanimidad en los tiempos del cólera. EL PAÍS, 14 de marzo de 2020), en el que nos recuerda que «en las aguas procelosas de la incertidumbre y la angustia, es útil volver la mirada hacia las estrellas más brillantes…» Citando a Dante reconoce que ante esta situación habrá personas que tendrán una actitud magnánima y otras que serán infames… «Tendremos ciudadanos y gobernantes magnánimos; los tendremos infames. Ojalá muchos pusilánimes se decanten del lado correcto: ellos decidirán la mayoría.» 

Y efectivamente, la crisis viene a demostrarnos a diario que sigue habiendo mucho catastrofismo en agoreros, profetas del apocalipsis y visionarios a posteriori que, al tiempo que incurren en la autopropaganda, contribuyen únicamente a sembrar dudas, generar desconfianza, extender el miedo y la incertidumbre, confirmando la cita de Enzensberger que encabeza este post.

Mientras tanto, el NEJM (New England Journal of Medicine) permite el acceso libre a los artículos relacionados con el coronavirus (COVID-19).
También Elsevier da acceso completo a su contenido sobre COVID-19 para acelerar la lucha contra la pandemia.

Veremos...

Guardabosques, jardineros y cazadores

 Un zorro pasa por delante del 10 de Downing Street. Londres, 16 de junio de 2018. Foto: Hannah McKay (REUTERS)

«¿Tan inconcebible nos resulta que el objetivo de la vida sea sencillamente ver?»

    John Gray (Perros de paja. Reflexiones sobre los humanos y otros animales. Paidos, 2008)

 «…la imposibilidad de establecer líneas fronterizas inequívocas, de ningún modo niega las diferencias.»

«Frente a quienes se empeñan en construir un pensamiento único, se trata de afirmar la voluntad de que la crítica avance a través del diálogo, convirtiendo la pluralidad en ocasión para que la inteligencia no se detenga.»

Manuel Cruz (Ser sin tiempo. Herder, 2016)

Como suele ser generalmente (re)conocido por la mayoría de directivos, gestores y/o responsables en cualquier ámbito de actividad -también los sanitarios-, en la articulación contemporánea del tiempo coexisten una dimensión «fría» (que se resiste al cambio) y una dimensión «caliente» (orientada a la continua innovación). Esta simultánea y contradictoria orientación conlleva importantes dificultades añadidas en el diseño y elaboración de las posibles alternativas que den respuesta a los retos y demandas a los que deben enfrentarse cotidianamente.  

De cómo la inmediatez aplasta la visión estratégica

Hace ya algunos años que Zygmunt Bauman nos explicaba, advertía y anticipaba  -a través de brillantes y acertadas metáforas-, cómo el tiempo líquido de la (post)modernidad refleja con precisión el tránsito desde una sociedad “sólida”, estable, repetitiva y previsible, a una “líquida”, flexible, voluble, inestable e insegura. Una situación en la que las estructuras sociales ya no perduran el tiempo necesario para solidificarse y permanecer estables. Fugaces, transitorias y volátiles, inservibles como marcos de referencia para la acción humana y para las estrategias a largo plazo, cristalizan en una suerte de permanente precariedad.

Pero esta era de dudas e incertidumbre en la que (con)vivimos se debe también a otras transformaciones, entre las que Bauman identifica y señala la crisis (separación) del poder y la política, el debilitamiento de los sistemas de seguridad que protegían al individuo (lo que priva a la acción colectiva de gran parte de su atractivo, socavando lo fundamental de la social), o la renuncia al pensamiento y a la planificación a largo plazo. Finalmente, la responsabilidad de aclarar las dudas derivadas de esta pérdida de referencias y de esta ausencia de perspectivas recae sobre el propio individuo, abandonado a sus propios miedos, desvinculado, víctima del cortoplacismo y de una atomización del tiempo que lo sumerge en un inmediatismo ramplón y atemporal. Como acertadamente señala Manuel Cruz (vid. ‘Ser sin tiempo. El ocaso de la temporalidad en el mundo contemporáneo’. Herder, 2016):

«Hemos perdido la experiencia de la duración, de la demora, que ha sido sustituida por la sucesión ininterrumpida de intensidades puntuales.»

«Esta destrucción de toda posible experiencia de continuidad [temporal] queda reflejada en el ámbito psicológico en términos de angustia e inquietud; la angustia y la inquietud de un ser humano que constata que el mundo se ha quedado sin tiempo».

De la ‘sociedad del riesgo’ a la ‘era de la perplejidad’

En su primer libro de poemas, publicado en 1918, el ‘cholo Vallejo’ se refería -con una gran intensidad dramática- a esos duros golpes de(en) la vida asestados por los “heraldos negros” que, «como potros de bárbaros Atilas, […] abren zanjas oscuras en el rostro más fiero y en el lomo más fuerte».

La indescifrable imprevisibilidad del presente nos deja solos e indefensos a merced de los «golpes del destino», advierte también Bauman: «Mientras que los peligros permanecen libres para moverse a su antojo, caprichosos y frívolos, nosotros somos sus objetivos fáciles: poco o nada podemos hacer para prevenirlos». Recordemos que, con anterioridad, el sociólogo alemán Ulrich Beck había postulado ya la idea y el concepto de «sociedad del riesgo» como una «fase de desarrollo de la sociedad moderna donde los riesgos sociales, políticos, económicos e industriales tienden cada vez más a escapar a las instituciones de control y protección de la sociedad industrial», convirtiéndose así en una característica de la nueva modernidad en la estructura y organización de las sociedades postindustriales.

La vieja e ilusoria creencia en el progreso (ese “brocado musical apolillado” en afortunada y poética expresión de John N.Gray, quien sostiene incluso que “la fe en el progreso es el Prozac® de las clases pensantes”) y en el poder de la razón, en su capacidad para proyectar y llevar a cabo (!) la utopía de un mundo seguro, libre de miedos incontrolados y de amenazas imprevistas, se ha visto superada por el retorno de la incertidumbre, del riesgo como reconocimiento de lo impredecible y de las innumerables amenazas de la sociedad industrial (desregulación, crisis financieras, catástrofes ecológicas, terrorismo, guerras preventivas, etc.).

Desembocamos finalmente en la 'era de la perplejidad' (como la denomina una interesante publicación patrocinada por una entidad financiera hace unos meses), con cambios para los que aún no disponemos de recetas para actuar, ni siquiera de guías, brújulas o mapas con los que orientarnos:

«La revolución tecnológica que estamos viviendo —la más acelerada de la historia— está generando transformaciones que afectan no solo a nuestras vidas, sino también al futuro de la humanidad; no solo cambian la economía, la política, la sociedad y la vida diaria, sino incluso las que parecían constantes fundamentales de la especie humana: sus capacidades físicas y mentales, su longevidad y su posición como especie dominante en nuestro mundo, cuestionada por la coexistencia y, eventualmente, la fusión con máquinas cada vez más inteligentes. El impacto de la globalización, del avance tecnológico y de la inseguridad que estos generan se refleja en las decisiones de las personas y en el rumbo que está tomando nuestra sociedad. Un rumbo que va a determinar nuestro futuro, en el sentido de hacernos más o menos capaces de afrontar los retos y aprovechar las oportunidades que nos ofrece el avance científico y tecnológico.»

Metáforas de la acción humana para una época de incertidumbre

Para explicar la evolución de la actitud y de la posición del ser humano ante el mundo Bauman recurre a unas curiosas analogías:

La postura premoderna hacia el mundo era semejante a la figura de un guardabosques, mientras que la imagen más adecuada para expresar la concepción y la práctica del(frente al) mundo (pos)moderno es la de un jardinero.

La tarea principal del guardabosques es vigilar, proteger y conservar el territorio a su cargo de cualquier interferencia humana, defender y preservar, por así decirlo, su “equilibrio natural”, encarnación de la infinita sabiduría de Dios o de la Naturaleza. El guardabosques tiene que descubrir las trampas que hayan colocado los cazadores furtivos, inutilizarlas y evitar el acceso a los cazadores furtivos, no autorizados, para no poner en peligro la perpetuación de ese “equilibrio natural”. La función del guardabosques se basa en la creencia de que las cosas están mejor cuando no se tocan; en la época premoderna se concebía el mundo como una cadena divina del ser, una cadena en la que cada criatura ocupaba su lugar adecuado y cumplía su función según un orden determinado y preestablecido.

Sin embargo, la actitud del jardinero es diferente, dando por sentado que no habría orden en el mundo (o al menos en esa pequeña parte del mundo a su cargo) si no fuese por sus desvelos, por sus cuidados y esfuerzos continuados. El jardinero sabe qué tipos de plantas crecerán y cuáles no en la parcela de la que se encarga; proyecta la disposición más adecuada para después realizar el diseño concebido. Impone al terreno el proyecto previamente elaborado, propiciando el crecimiento de las plantas más apropiadas (generalmente seleccionadas y cultivadas por él mismo) y arrancando y destruyendo las “malas hierbas” que no encajan con la armonía general del diseño.

Los más entusiastas y expertos (vale decir profesionales) creadores de utopías son los jardineros. Está en el mismo origen del designio ideal que tienen grabado en sus mapas mentales, la forma y el modo en que deben hacerse las cosas, el prototipo del desarrollo armónico que, gracias al progreso, debe conducir al resultado deseado.

Pero el advenimiento del mundo moderno ha traído consigo el fin de la imaginación utópica y la muerte de las utopías. Siguiendo con sus agudas y certeras metáforas, Bauman sostiene que la actitud del jardinero ha dado paso ahora a la del cazador.

Lo único que interesa al cazador es cobrar una nueva pieza, sin importarle el equilibrio de las cosas, sea este natural, premeditado o artificial:

«La mayoría de ellos no considera que la disponibilidad de nuevas presas corriendo por el bosque –a pesar de sus cacerías– sea algo de su incumbencia. Si los bosques quedan vacíos tras una partida de caza especialmente provechosa, los cazadores se trasladarán a otra zona boscosa aún sin explotar, que todavía contenga futuros trofeos de caza. Tal vez especulen que quizás en algún momento, en un futuro distante y sin definir, el planeta puede quedarse sin nuevos bosques que explotar, pero ello no sería un motivo de preocupación inmediata, no al menos para la mayoría de los cazadores…».

«Hoy en día todos somos cazadores, o se nos dice que lo somos, y se nos incita a que actuemos como tales, bajo amenaza de quedar excluidos de la cacería, si es que no de vernos relegados al rango de animal. Y lo más seguro es que cada vez que miremos a nuestro alrededor veamos a otros cazadores solitarios como nosotros, o a cazadores que se agrupan del modo en que los cazadores suelen hacerlo. Y deberíamos esforzarnos mucho para lograr avistar a un jardinero que se halle divisando algún tipo de armonía preestablecida más allá de la valla de su jardín privado, y que luego salga a crearla (los ‘científicos sociales’ (sic) discuten acerca de la relativa carencia de jardineros y la creciente profusión de cazadores bajo el término acuñado de “individualización”). Con seguridad no encontraremos gran número de guardabosques, ni siquiera cazadores que compartan los principios de los guardabosques, y esta es la razón primordial por la que la gente con “conciencia ecológica” se alarma y procura alertarnos por todos los medios (esa lenta aunque reiterada extinción de la filosofía del guardabosques, sumada a la carencia de su variante ‘jardinera’ es lo que los políticos ensalzan sirviéndose del término «liberalización»).

Es conocido cómo, en el ámbito de la gestión, de los negocios y de la empresa, se ha recurrido frecuentemente al empleo de crueles metáforas cinegéticas que muestran ese espíritu depredador propio del feroz capitalismo de nuestra época (vid. v.gr. «la estrategia del océano azul» en la búsqueda de nuevos mercados a través de la innovación y la creatividad).

Este «nuevo capitalismo» que, según Richard Sennett, ha terminado con la idea «añeja» de que el trabajo estable o de largo plazo era el principal medio para acceder a una vida familiar con prosperidad. En cambio, ahora se ha generalizado, la incertidumbre, que termina por disolver la acción planificada y los vínculos de confianza y compromiso, provocando lo que denomina «corrosión del carácter»:

«Lo que hoy tiene de particular la incertidumbre es que existe sin la amenaza de un desastre histórico; y en cambio, está integrada en las prácticas cotidianas de un capitalismo vigoroso (…). La consigna “nada a largo plazo” desorienta la acción planificada, disuelve los vínculos de confianza y compromiso y separa la voluntad del comportamiento.»

En última instancia, lo incurable, afirma John N.Gray, no es nuestra ignorancia del futuro, sino nuestra incapacidad (crónica) para comprender el presente. Nuestra fe en el progreso no está en absoluto justificada; no hay designios, nada está (siempre) asegurado y todo es ahora (más) imprevisible. Es probable que en esta época incierta hagan falta menos cazadores y más jardineros (i.e. profesionales) con espíritu de guardabosques: motivados, con recelo autocrítico, buen humor, pragmáticos y sin embargo escépticos; pesimistas, pero al mismo tiempo irónicos…

El valor de (en) la atención sanitaria

 El Royal Pavilion de Brighton convertido en hospital militar durante la I Guerra Mundial

En el transcurso del XI Colloquium Cochrane celebrado en Barcelona entre el 26 y el 31 de octubre de 2003, el profesor Muir Gray, actual director del National Knowledge Service y Chief Knowledge Officer del NHS, impartió una conferencia cuyo texto publicó poco después la Fundación Medicina y Humanidades en una de sus monografías: Atención sanitaria basada en la evidencia. Se trata de un trabajo que, esencialmente,  sigue manteniendo su vigencia, casi doce años después...

Se refería J.A. Muir Gray a algunos de los retos planteados en la atención sanitaria para alcanzar sus objetivos en el siglo XXI. Además de las enormes posibilidades abiertas por las TIC en la atención sanitaria, destacó el nuevo papel que iban a desempeñar los pacientes, al convertirse en los agentes mejor (más) informados, en mayor medida que los médicos, gestores u otros profesionales, ya que podrán dedicarse plenamente al problema de salud que les aqueja o preocupa. (Básicamente, ello supone ser el actor principal de lo que ha denominado como “el siglo del paciente”: (Gigerenzer G, Muir Gray JA: Launching the Century of the Patient).

Consideraba necesario también ampliar el concepto de evidencia para incluir, además de la información procedente de la literatura científica y de las opiniones de los enfermos, aquella recogida rutinariamente sobre el funcionamiento de los servicios sanitarios. Finalmente, insistió también en el necesario desarrollo sincrónico de los profesionales sanitarios y de las organizaciones (y, nuevamente, también con los pacientes) en el sentido de que deben ser capaces de delimitar bien todos los factores y elementos a tener en cuenta antes de tomar una decisión informada (y compartida), con mecanismos explícitos y transparentes.

Todos los sistemas sanitarios (al menos en los países desarrollados) están [siempre] en crisis y se enfrentan a dos retos principales:

• Necesidades de recursos crecientes como resultado del envejecimiento de la población y de los nuevos desarrollos tecnológicos.

• Incremento de las expectativas y demandas de los usuarios, ahora menos tolerantes a las esperas, a los errores y a lo que perciben como “baja calidad asistencial”.

En todas partes, los responsables de la política sanitaria y de financiar y proveer la asistencia intentan hacer frente a estos retos de muy diversas maneras. Pero, exactamente, ¿qué es lo que intentan conseguir? Se utilizan diversas formulaciones, como «mejor calidad», «más seguridad» y «atención centrada en el paciente», para describir tres objetivos principales. En esta línea, el conocido informe Crossing the Quality Chasm (2001) del Institute of Medicine (IOM) de los Estados Unidos, identificaba ya algunas de las tendencias y características necesarias que debería reunir todo sistema sanitario del s. XXI para dar respuesta a los retos planteados:

Tal vez la manera más completa y adecuada de expresarlo sea decir que la gente desea una atención sanitaria con más valor.

En general, el concepto de valor en la atención sanitaria (véase: Porter ME. What Is Value in Health Care? N Engl J Med 2010; 363:2477-2481) identifica la mejora de la calidad de vida del paciente a través de determinados atributos, como son –entre otros- la prolongación de la vida, la rapidez en la atención, la calidad y la seguridad en la asistencia, el confort, una asistencia menos cruenta, la mejora de la eficiencia o la reducción de costes.

Como explica Michael Porter, en cualquier campo, la mejora del desempeño y la rendición de cuentas depende de tener un objetivo común y compartido que una los intereses y actividades de todas las partes interesadas. Sin embargo, en la atención sanitaria los agentes o partes interesadas tienen innumerables objetivos, a menudo contradictorios entre sí, incluyendo el acceso a los servicios, rentabilidad, alta calidad, contención de costes, seguridad, oportunidad y conveniencia, centralidad y satisfacción del paciente. La falta de claridad sobre los objetivos ha llevado a enfoques divergentes, retardando los avances en la mejora del desempeño y en el rendimiento del sistema.

El valor –que no es un ideal abstracto ni una palabra clave para la reducción de costes-, debería definir el marco para mejorar el desempeño en la atención sanitaria. La medición disciplinada, rigurosa y la mejora del valor es la mejor forma para impulsar los progresos del sistema. Sin embargo, lo cierto es que el valor de la atención sanitaria apenas se mide y sigue siendo mal comprendido.

En general el valor siempre debe definirse alrededor de y en función del cliente, y en un sistema sanitario que funcione bien, la creación de valor para los pacientes es lo que debe determinar las recompensas para todos los demás agentes del sistema. Si el valor depende de los resultados y no de los inputs, entonces el valor en la atención sanitaria debe medirse por los resultados alcanzados, y no por el volumen de servicios prestados. Por lo tanto, cambiar el enfoque desde el volumen al valor es un desafío central. Tampoco puede medirse el valor en función del proceso de cuidados; la medición y la mejora del proceso son tácticas importantes, pero no pueden sustituir a la medición de los resultados y de los costes.

Puesto que el valor se define como resultados en relación con los costes, el concepto incluye y abarca la idea de eficiencia. La reducción de costes sin tener en cuenta los resultados alcanzados es peligrosa y contraproducente, dando lugar a falsos "ahorros" y limitando potencialmente una atención efectiva. (En este sentido, basta con ver el resultado de algunos de los recortes sanitarios indiscriminados llevados a cabo en aplicación de las políticas de austeridad).

Los resultados, que constituyen el numerador de la ecuación de valor, son multidimensionales, específicos e inherentes para cada problema sanitario concreto. En cualquier problema médico ningún resultado incorpora solo los resultados de la atención. El coste, en el denominador de la ecuación, se refiere a los costes totales del ciclo completo de la atención al problema médico del paciente, no al coste de servicios individuales. Para reducir el coste a menudo el mejor enfoque es gastar más en algunos de los servicios para reducir la necesidad de otros.

En resumen, el valor de la atención puede definirse desde diferentes puntos de vista:

•    Desde la perspectiva del político sanitario y del financiador, el valor de la asistencia sanitaria queda maximizado, pero no hay ninguna fórmula según la cual los recursos disponibles puedan ser reasignados o reutilizados de manera que se incrementen los beneficios o se reduzcan los daños.

•     Desde la perspectiva de los pacientes, el valor de la asistencia sanitaria viene determinado no sólo por los resultados sino también por el proceso, por la manera como son tratados como individuos por un servicio que actúa con un elevado grado de eficiencia técnica pero que debe aparecer como personal e íntimo ante el individuo destinatario del servicio (la denominada experiencia del paciente). 

•      Desde la perspectiva de los clínicos, el valor viene determinado por su experiencia en el quehacer profesional y en su trabajo; por ejemplo, oportunidades para crecer y desarrollarse y tener libertad para resistir presiones o innecesarias restricciones en la toma de decisiones.

•      Desde la perspectiva de los directivos y gestores, para quienes el valor viene determinado por la productividad y la utilización de los recursos.

En todas partes, para incrementar su valor y enfrentar los problemas comunes a la atención sanitaria en cualquier país es necesario gestionar los siguientes factores: inversión en asistencia sanitaria, desarrollo profesional, desarrollo de las organizaciones, implicación de los pacientes y del público y gestión del conocimiento. La relación de estos factores se ilustra en el siguiente esquema:

Relación entre los factores necesarios para incrementar el valor de la asistencia sanitaria

Estos cinco factores necesitan ser coordinados. Puede decirse que, hasta ahora, la gestión clásica se centraba en los tres primeros factores pero, en el siglo XXI, tanto la implicación de los pacientes y del público como la gestión del conocimiento serán de mucha mayor importancia y ofrecerán oportunidades para incrementar el valor con una inversión relativamente baja de recursos, puesto que lo que se necesita primariamente es el desarrollo de sistemas y la creación de una nueva cultura. Otra forma de representar las interrelaciones existentes entre estos diferentes factores es mediante un diagrama de Venn:

Un poco de bibliografía adicional para profundizar algo más en el concepto de valor en la atención sanitaria:

Porter ME. Defining and introducing value in health care. In: Evidence-based medicine and the changing nature of health care: 2007 IOM annual meeting summary. Washington, DC: Institute of Medicine, 2008:161-72.

Porter ME. A Strategy for Health Care Reform - Toward a Value-Based System. N Engl J Med 2009; 361:109-11.

Kaplan RS, Porter ME. How to Solve The Cost Crisis In Health Care. Harv Bus Rev. 2011 Sep;89(9):46-52, 54, 56-61.

AA.VV. Value in Health Care: Accounting for Cost, Quality, Safety, Outcomes, and Innovation: Workshop Summary. Washington, DC: Institute of Medicine, 2010.

Healthcare Financial Management Association (HFMA). Value in Health Care: Current State and Future Directions. (2011).

Finalmente, para algún afortunado que pudiera estar interesado, existe un seminario presencial sobre el tema: Value Measurement for Health Care en la prestigiosa Harvard Business School (en abril y diciembre de 2015) con los profesores Kaplan y Porter, por la módica cantidad de $5.750…

Un “pelotazo” hospitalario (y II)

Imagen del proyecto inicial del nuevo Hospital de Toledo

En cierto modo, no deja de resultar llamativo y paradójico en este tipo de modelos de “colaboración público-privada” que el Gobierno delegue una de sus principales obligaciones -la de atender al interés general y gestionar los recursos públicos con eficiencia- en empresas privadas, a las que pagará con dinero público por ello. Se desplaza un gasto de inversión a un canon que pagara la siguiente generación. Esta situación podría definirse como: “cuando el gestor público renuncia a hacer gestión pública”, y por lo tanto no deja de ser una manera de escapar de su responsabilidad.

Veamos cuales son los resultados de la operación:

A. Para el ciudadano y para la Administración

   1.    Un sobrecoste de 560 millones de euros.

 2. Un hospital mucho más pequeño y peor dotado que el inicialmente previsto.

B. Para el concesionario

 El concesionario en términos absolutos obtiene un beneficio bruto que puede cifrarse en 462 millones de euros, de acuerdo con el detalle siguiente:

 El objetivo, no obstante, según aparece recogido en el anexo del PCAP de información económico-financiera orientativa para los licitadores, es que el accionista obtenga una TIR (tasa interna de retorno) o rentabilidad media anual a lo largo del período de la concesión del 12%-14%, con un plazo de recuperación de la inversión (pay back) de tan solo 10 años. 

Resumen y Valoración final

1.    El proyecto supone un sobrecoste para el ciudadano que podría cifrarse en unos 560 millones de euros, debido a tres tipos de razones:

2.    El operador privado tiene un lógico ánimo de lucro y, por tanto, hay que pagarle el correspondiente margen de beneficios, (retribución del accionista)

3.    En este caso concreto, el operador privado incurre en unos gastos en los que no tendría que incurrir si la gestión fuera 100% pública. En este sentido, puede afirmarse que para este proyecto el modelo privado es menos eficiente.

4.   El coste de la financiación para el operador privado (estimado en el 7,5% en el anexo de información económico-financiera orientativa para los licitadores) es mucho más alto del que le costaría a la Junta endeudarse (2,63%), y éste es uno de los conceptos que se incluye en el cálculo del canon anual.

5.   A pesar de lo que en su día se anunciaba en unas propagandísticas notas de prensa,  y sobre unas supuestas condiciones para su concesión, no se ha vuelto a saber nada sobre los préstamos del Banco Europeo de Inversiones (BEI). Por tanto, hay que suponer razonablemente que finalmente se denegó la financiación. Por este motivo, en el pliego aparecen frases del siguiente tenor: “Las necesidades de financiación se cubrirán con los recursos propios que aportará el concesionario (30%) y con la financiación que deberá obtener en el mercado bancario u otros.” 

6.    Podríamos afirmar que esta operación es enormemente ventajosa (un “pelotazo”), para cualquier inversor privado porque, tratándose de una inversión sin riesgo:

•      La rentabilidad media anual que se pretende garantizar, 12%-14%, es muy alta.

•      El plazo de recuperación de la inversión (pay back), en solo 10 años, es muy corto.

7.    La intervención de un operador privado, con ánimo de lucro, no aporta valor al proyecto, por las siguientes razones:

•      Si el motivo es la financiación, la Junta ya contaba con créditos  en condiciones mucho más ventajosas, (a través del BEI y del BBVA), que los que tiene que obtener el privado, con el agravante de que la carga financiera derivada de este mayor coste lo asumirá la Junta, a través del pago del canon anual.

•     Si el motivo fuera una mejora de la gestión, queda comprobado que el operador privado tiene que montar una infraestructura de gestión y control del proyecto que eleva los costes, y por tanto también el dinero que el ciudadano tiene que aportar.

8.    En consecuencia, si el concesionario no aporta valor añadido al proyecto, es entonces el sector público quien se lo aporta al sector privado, al menos por un importe de 462 millones de euros.

Gráfico de resultados económicos para el concesionario

En fin, parece bastante evidente que algunos pretenden hacer un buen negocio a costa del presupuesto público...

Otras entradas del blog sobre este asunto:

. Cuestión de tamaño

. Hacer negocio con (en) la sanidad (I)

. Hacer negocio con (en) la sanidad (y II)

Un “pelotazo” hospitalario (I)

Pelotazo. coloq. Operación económica que produce una gran ganancia fácil y rápida.

(DRAE. 23ª edición)

Tiende uno a pensar que su capacidad de asombro es limitada y que pocas cosas pueden ya sorprendernos a estas alturas. Craso error: la actualidad siempre acaba por superarse a sí misma y la realidad suele ser más llamativa que la más disparatada de las ficciones...

El nuevo Hospital de Toledo continúa siendo noticia. Finalizado hace unas semanas el plazo de presentación de ofertas para terminar su construcción, y con un presupuesto inicial de licitación de 1.947.055.346,56 €, la única propuesta presentada ha sido la de una Unión Temporal de Empresas (UTE) constituida por las compañías Acciona, OHL y Desarrollo de Concesiones Viarias Dos S.L. (ACS). De este modo, si se cumplen las previsiones, el contrato se adjudicará a este único licitador, sea cual sea la propuesta económica presentada, al no haber ninguna otra oferta en competencia.

Intentaremos explicar, de la manera más sencilla posible, cómo está pensada esta operación, que constituye lo que ya ha sido calificado como un auténtico “pelotazo” sanitario. Si a pesar de todo les resulta excesivamente técnico o tedioso, pueden limitarse a leer las conclusiones y las cantidades totales (teniendo en cuenta que todas las cifras van sin IVA).

En vez de terminar la obra directamente por la Junta de Comunidades (JCCM), el modelo elegido, a través de una fórmula de “colaboración público-privada” o PFI, consiste en adjudicar mediante concesión a estas empresas la terminación de la obra del hospital, el suministro de determinado mobiliario clínico y no clínico así como la ejecución de determinadas obras complementarias, como por ejemplo una subestación eléctrica. También deben hacerse cargo del mantenimiento básico de la infraestructura durante el período concesional (nada menos que 30 años), de la gestión de los servicios no clínicos del Complejo Hospitalario de Toledo (que incluye el

Hospital Virgen del Valle, el Hospital Provincial de Toledo, el CEDT de San Ildefonso (Toledo), el CEDT de Illescas, el CEDT de Torrijos y el CEDT de Ocaña) durante el mismo período y la gestión de las explotaciones comerciales en el nuevo Hospital de Toledo. 

Según establece el Pliego de Cláusulas Administrativas Particulares (PCAP), a cambio de estas actuaciones los agentes privados obtendrán tres tipos de ingresos:

1.  Un canon fijo anual de 10.748.815 €/año (valor 2015), en concepto de puesta a disposición de las obras y equipamiento, y su actualización en el período concesional. Se calculará en función de los costes de inversión y equipamiento inicial y los costes de reposición a lo largo del período concesional.

2.     Un canon variable anual de 39.500.000 €/año (valor 2015), por la suma de los precios ofertados anuales para los servicios no clínicos incluidos en la concesión.

3.    Los ingresos derivados de las explotaciones comerciales, que se estiman en un 8% respecto de la cuantía de los dos anteriores.

El cuadro siguiente muestra los conceptos económicos a los que habría que hacer frente según uno u otro modelo:

Por tanto, de acuerdo con ello, la diferencia entre una fórmula y otra es que el modelo de concesión elegido será en total 559.651.862,07 € más caro que el modelo de gestión directa por la JCCM.

A) Explicación de los importes de la operación si fuera gestionada por la JCCM.

1.  La finalización de la obra y determinados gastos asociados a la misma se han estimado en el PCAP en 227.226.540 €. Para simplificar se ha supuesto que este gasto habría de realizarse en cualquier caso, con independencia del modelo de gestión elegido, (si bien ello no es del todo cierto, ya que hay gastos de intereses y comisiones que la Junta no tendría que pagar).

2.    La inversión de reposición, es decir las inversiones a realizar para el mantenimiento adecuado de las infraestructuras, se han estimado en un total de  79.864.528,10 € al final del periodo. También se trataría de un gasto que habría que realizar de cualquier modo, con independencia del modelo de gestión.

3.   En relación al gasto de los servicios no clínicos, hay que diferenciar dos magnitudes en función de quien lo gestione, dado que en el PCAP se introducen unos gastos generales, por importe del 8%, en los que incurriría el concesionario, pero no la Junta. De esta manera,

-   Si los servicios son gestionados por la JCCM el coste de dichos servicios sería de 895.043.068 €.

-  Si los servicios son gestionados por el concesionario el coste sería de 972.872.900€.

-     En consecuencia, la diferencia es de 77.829.832 €.

Por tanto, una primera conclusión es que  la gestión de los servicios no clínicos resulta más cara (en un 8%) si la realiza un tercero ajeno a la administración porque carece de la necesaria infraestructura administrativa de gestión y control, que tendrían que crear, que denominan Gastos Generales y se cuantifica en un 8%. (Para no perder la perspectiva, conviene recordar que supone la nada despreciable cantidad de 12.950 millones de las antiguas pesetas).

A lo anterior hay que añadir la infraestructura administrativa que se tiene planteado crear. Resulta cuando menos llamativo y curioso que precisamente quienes defienden la teórica eficacia y eficiencia de lo privado frente a la supuesta burocracia de lo público, han diseñado un sistema de funcionamiento con los siguientes órganos interpuestos entre la Administración y el Concesionario:

-          Oficina de Seguimiento de la concesión(OSC)

-          Comisión Mixta de Seguimiento (CMS)

-          Oficina Técnica de Construcción en obra (OTCO)

-          Oficina de Atención y Operaciones (OAO)

-          Oficina de Control Integral de Proyecto y Obra (OCIP)

4.    Intereses de deuda pública. Con objeto de ser rigurosos, en el modelo se ha supuesto que, en caso de que la obra fuera finalizada por la JCCM, ésta tendría que acudir a alguna fórmula especial de financiación para hacer frente al gasto extraordinario que la obra supone respecto al total del Presupuesto de la Junta. De hecho, así estaba previsto en el modelo inicial a través de los préstamos aprobados por el  BEI (Banco Europeo de Inversiones) y el BBVA. Se ha previsto a este respecto, al igual que para el modelo de concesión, un “apalancamiento financiero” del 70% (lo que significa que del total de necesidades financieras el 70% se financiaría vía préstamo y el resto con recursos propios. Este 70% se aplicaría sobre las necesidades iniciales de 227.226.540 € respecto a las necesidades de financiación. En este sentido, los parámetros utilizados para calcular los intereses han sido:

1. Importe a financiar: 159.058.578 (70% de 227.226.540)
2. Tipo de interés: 2,63% (tipo de interés alcanzado en la emisión de bonos de junio de 2014).
3. Plazo: 30 años.

De acuerdo con lo anterior, la carga financiera por intereses de esta financiación ascendería en el período a algo más de 120 millones de euros.

5.    Finalmente, de ser gestionado por la Junta, los costes anteriores habría que reducirlos en los ingresos que obtendría por las explotaciones comerciales, tal como también estaba previsto en el modelo inicial. En este sentido, los ingresos estimados por este concepto ascienden a 139,4 millones de euros (según los cálculos contenidos en la información económico-financiera orientativa para los licitadores del PCAP).

6.    De acuerdo con las cifras anteriores, si este modelo de gestión fuera realizado por la Junta, el coste en el que se incurriría sería de 1.182 millones de euros.

B) Explicación del importe de la operación si fuera gestionada a través de un concesionario privado.

De realizarse a través de una concesión, la Junta se compromete a pagar durante el periodo concesional un total de 1.742 millones de euros, según el detalle siguiente:

(Con respecto a las explotaciones comerciales, hay que señalar que el PCAP prevé que el concesionario pague al menos el 5% de la facturación por explotaciones comerciales al SESCAM en concepto de uso y disfrute de la obra pública).

(Continuará…)