Henry Marsh: una antología (y II)

“Operar es la parte más fácil (…) Cuando uno llega a mi edad, se da cuenta de que todas las dificultades tienen que ver con la toma de decisiones.”

Sobre la gestión…

A pesar de haberse dedicado durante toda su vida profesional a la actividad clínica y asistencial en el campo de la neurocirugía, resulta interesante conocer las opiniones del doctor Marsh sobre la situación del NHS británico y algunos temas referidos a la gestión de los servicios sanitarios, en los que inevitablemente se ha visto involucrado; aunque -como médico- en el libro reclame “…hablar en nuestra lengua, no como un gerente.”

Así, cuando se dirige a un paciente que le reclama un pronóstico sobre un tumor cerebral, señala con agudeza: “…estoy seguro al noventa por ciento. Pero podemos… -continué, recurriendo al plural que tanto les gusta utilizar a policías, burócratas y médicos, y que nos absuelve de cualquier responsabilidad personal al liberarnos de la horrible carga de la primera persona del singular- …quizá podríamos ayudarlo con una operación.”

Como ha afirmado en alguna entrevista, el doctor Marsh cree que los hospitales son lugares poco saludables y los compara con las cárceles, donde cada ingresado tiene uniforme, número y un habitáculo enano. El diseño y los (anodinos) espacios físicos de los propios centros hospitalarios, no escapan a su valoración crítica, al igual que los proyectos de financiación público-privada de infraestructuras sanitarias (PPP- PFI):

“Experimenté una vez más un sentimiento de odio visceral hacia aquella arquitectura anodina e indiferente, entre cuyas paredes se escenifica tanto sufrimiento humano.”

“…el mundo de anodinos pasillos de hospital, comités, gestiones, papeleos y protocolos”

“Los planos originales para este ala del hospital, [neurología], construido diez años atrás, eran para un edificio mayor del que acabó levantándose. Se edificó según el programa PFI (financiación privada de iniciativas públicas) del que era partidario el gobierno del momento e, igual que en la mayoría de esa clase de programas, el proyecto del edificio era anodino y poco original. Tampoco salió barato, ya que esos programas  habían resultado un método muy costoso de construir edificios de segunda fila. Algunos consideran que esa clase de iniciativas privadas en el sector público constituían todo un crimen económico, aunque nadie se hacía responsable de ello. Ahora ha quedado claro que aquellos programas formaban parte de la misma cultura de endeudamiento frenético que nos endilgó cosas como las ‘Obligaciones Garantizadas de Deuda’ y las ‘Permutas de Incumplimiento Crediticio’, y todas las demás siglas indescifrables de entidades deshonestas y sus derivados financieros que nos han llevado –aunque no a los banqueros, por supuesto- al borde de la ruina.”

Sobre sistemas de información…

“…Cuando uno tiene que enfrentarse a un nuevo protocolo informático en un hospital gigantesco y moderno como el nuestro, lo mejor es sustituir la ira por una desesperanza fatalista y reconocer su absoluta impotencia al respecto. Solo soy un médico más que se enfrenta a un programa informático más.”

“Todo está informatizado y no paran de decirnos lo que debemos hacer, pero nada funciona tan bien como antes…”

Falta de camas, listas de espera y coste de oportunidad

“En los últimos años, los retrasos entre el final de una operación y el inicio de la siguiente se han vuelto cada vez más prolongados. El problema es que no podemos empezar con la cirugía hasta saber que habrá una cama disponible después para el paciente, y a menudo no la hay. El torrente de iniciativas, planes y recomendaciones del gobierno y de la dirección para que trabajemos con mayor eficacia se parece cada día más al juego de las sillas: la música se interrumpe y cambia constantemente –de hecho, con la última ronda de reformas del gobierno ha cambiado incluso la orquesta-, pero siempre hay más pacientes que sillas – o camas, en este caso –, de modo que cada vez me paso más horas frustrado en el sofá, contemplando las nubes con melancolía y viendo cómo pasan raudas las palomas.”

“El lunes siguiente hubo varias reclamaciones de pacientes ante mis supuestos intentos de darlos de alta demasiado deprisa. Uno de ellos era un viejo charlatán que no tenía ganas de irse a casa con una sonda urinaria tras una operación de columna. Le dije que le haría un favor a otro paciente si se marchaba a casa ese día, puesto que no había camas disponibles para quienes tenían cirugías programadas al día siguiente.” (…)

Una excelente viñeta de Malcolm Willett dibujante habitual en el BMJ, ilustra bien esta situación en el NHS y describe perfectamente el concepto de coste de oportunidad:

Sobre los gestores y directivos…

Con cierta sorna y bastante ironía, escribe: “A las ocho de la mañana siguiente, con cierta aprensión y a la defensiva, recorrí interminables pasillos hasta el laberinto de despachos de dirección, situados en el centro del hospital. Pasé ante las puertas del director y el subdirector de Estrategias Corporativas, del director interino de Desarrollo Corporativo, del Consejero de Administración, de los directivos de Planificación Empresarial, Riesgos Clínicos y muchos otros departamentos cuyos nombres no recuerdo, todos ellos, con casi total certeza, creados como resultado de carísimos informes de consultores de gestión. Advertí que el departamento de Reclamaciones y Mejoras había vuelto a cambiar de nombre y que ahora se llamaba de Reclamaciones y Opiniones Positivas.”

“El nuevo director general de la fundación hospitalaria, el séptimo desde que me había convertido en especialista, se tomaba especialmente en serio las veintidós páginas de normas de indumentaria de la institución, y a mis colegas y a mí nos habían amenazado hacía poco con tomar represalias contra nosotros por llevar corbata y reloj. No hay pruebas científicas de que los especialistas con corbata y reloj contribuyan a incrementar las infecciones hospitalarias, pero el director general se tomaba tan en serio el asunto que había empezado a disfrazarse de enfermero y a seguirnos en nuestras rondas por las salas, negándose a dirigirnos la palabra y garabateando montones de notas. Sin embargo, sí llevaba su distintivo de director general, supongo que para evitar que alguien lo obligara a vaciar una cuña.”

No obstante, el trabajo que desempeñan los gestores no deja de ser también, en cierto modo, objeto de lástima y conmiseración:

“Pensé en todos los objetivos gubernamentales, políticos interesados, titulares sensacionalistas, escándalos, fechas límite, funcionarios del Estado, follones clínicos, crisis financieras, grupos de presión de pacientes, sindicatos, litigios, reclamaciones y médicos engreídos a los que debía enfrentarse un director general del NHS [léase director gerente de un Servicio de Salud]. No es de extrañar que sólo ostenten el cargo una media de cuatro años.”

Una sesión en el National Institute for Clinical Excellence

En uno de los capítulos más interesantes del libro, el dr. Marsh narra su experiencia como consultor del NICE cuya actividad no deja de ser también bastante desconocida para los propios profesionales:

“Yo había ofrecido mis servicios al NICE, el Instituto Nacional para la Excelencia Clínica, dos años antes. Había visto en una revista médica que estaban buscando un cirujano especialista para uno de los comités de valoración tecnológica del NICE. Me pareció que el término «tecnológica» supondría cosas interesantes, (sic) como microscopios e instrumentos quirúrgicos, pero, para mi consternación, resultó que se refería a fármacos.”

Así, tras su participación en un Comité de evaluación de un nuevo fármaco anticanceroso refiere:

“NICE es acusado con frecuencia por la prensa popular de ser un ‘tribunal de la muerte’, una organización de burócratas insensibles,” [a la hora de tomar la decisión de si el sistema sanitario público debe incluir o no determinado fármaco en su lista de medicamentos financiables].

“Si el coste de un año de supervivencia ajustada a la calidad de vida que logra el nuevo tratamiento -comparado con la mejor alternativa vigente- es mayor de 30.000£, NICE no aprueba el tratamiento…”

Y sobre el precio/coste de los medicamentos opina:

“Creo firmemente que es necesario oponer resistencia a las políticas de precios de las grandes farmacéuticas y que los costes de la sanidad, como los gases del efecto invernadero, deben restringirse.”

Tras una jornada que supone toda una inmersión “en el arcano lenguaje del análisis coste-efectividad”, comentando la idea y el concepto de ‘años de vida ajustados por calidad’ (QUALY o AVAC) escribe:

“Me sentaba bien haber escapado, aunque solo fuera por unas horas, del mundo de enfermedad y muerte en el que paso gran parte de mi vida.”

La muerte en el hospital

Y respecto a ello, son especialmente emotivas las reflexiones en las que se refiere a la muerte de su madre, aquejada de un cáncer de mama:

“La muerte -pese a su constante presencia- se ha vuelto aséptica y remota.”

…”ahora la gente muere en hospitales o residencias impersonales, al cuidado de afectuosos profesionales cuya expresión de afecto –como la mía en el trabajo- se esfumará de su rostro en cuanto te des la vuelta, como la sonrisa de un recepcionista de hotel.”

“Morir rara vez resulta fácil, por mucho que deseemos creerlo así. Nuestros cuerpos no nos dejan soltar las amarras de la vida sin oponer resistencia.”

Una hermosa lección…

“Es imprescindible que los médicos rindan cuentas, puesto que el poder corrompe. Debe haber procedimientos de reclamación y litigios, comisiones de investigación, condena y compensación. Al mismo tiempo, si no ocultas ni niegas tus errores, cuando las cosas salen mal, y si los pacientes y sus familias saben que estás afectado por lo ocurrido, quizá con un poco de suerte, recibirás el valioso regalo del perdón.”   

Algunas reseñas

Como complemento, incluyo los enlaces a varias entrevistas y algunas reseñas del libro:

- Henry Marsh, el explorador de cerebros (El PaísSemanal)

- Henry Marsh, las escalofriantes memorias de un neurocirujano genial (Expansión)

- Henry Marsh: «El corazón es sólo un músculo que bombea. Si no tuviésemos cerebro,seríamos robots» (ABC)

- Henry Marsh: "Sabemos más de la Luna que del cerebro" (El Mundo)

- Henry Marsh: "La neurocirugía deja poco espacio para la vanidad" (El Cultural)

- Dios frente al espejo (Jot Down Magazine)

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Henry Marsh: una antología (I)

 “Confío en que este libro ayude a comprender las dificultades, tan a menudo más de naturaleza humana que técnica, a las que se enfrentan los médicos.”                                                                                        

De obligada lectura

Tras encabezar la lista de best sellers en Reino Unido y en Estados Unidos, y ser reconocido en su momento como mejor libro del año por los diarios Financial Times y The Economist, a comienzos de este 2016 que finaliza se publicaba en español Ante todo no hagas daño, las apasionantes y conmovedoras memorias del reconocido neurocirujano británico Henry Marsh,  hoy ya jubilado tras una larga y exitosa carrera en el NHS.

Se trata de una obra no sólo recomendable, sino de lectura (prácticamente) obligada para estudiantes, profesionales y cualquier ciudadano o ciudadana mínimamente interesado/a en los servicios sanitarios. En esta breve antología he seleccionado -agrupados por temas- algunos de los pasajes que considero más significativos.

Sobre la práctica profesional…

A lo largo de sus páginas, en veinticinco capítulos cada uno de ellos con el nombre de diferentes enfermedades o tumores, narrado en ocasiones con una notable crudeza, asistimos en primera persona a las vivencias de un prestigioso profesional cuya trayectoria le ha hecho (mucho más) consciente de las limitaciones del ejercicio médico, del desarrollo y de los resultados de su propia especialidad, de la enorme responsabilidad y de los riesgos que conllevan las intervenciones y la práctica clínica actual (el mismo título del libro aludiendo a la no maleficencia, principio clave de la bioética, es ya toda una declaración de intenciones):

“…en el término ‘complicaciones’ los médicos engloban todos los eufemismos posibles para cosas que salen mal.” 

“La tecnología moderna no ha hecho sino reducir el riesgo hasta cierto punto.”

“Aun así, pese a toda esa tecnología, la neurocirugía sigue siendo peligrosa” (…) A menudo, incluso es mejor dejar que la enfermedad del paciente siga su curso natural y no operar siquiera.”

“…nuestro mayor éxito consiste en que los pacientes regresen a sus hogares y continúen con sus vidas, y en que no necesiten volver a vernos jamás.”

A pesar de todo, los años de experiencia en el campo de la neurocirugía le han llevado a considerar que muchas veces “la muerte no es siempre un mal resultado, y una muerte rápida puede ser mejor que una lenta”.

“Uno puede pensar que la operación ha sido un éxito porque el paciente sale con vida del hospital, pero años después, cuando ves a esa persona –como me ha pasado muchas veces-, comprendes que el resultado de la intervención fue un desastre absoluto desde el punto de vista humano.”

“…ahora estoy más dispuesto a aceptar que dejar morir a alguien puede ser una opción mejor que operarlo cuando solo hay una posibilidad muy pequeña de que esa persona pueda volver a valerse por sí misma.”

Con una buena dosis de humildad, (duramente) adquirida a lo largo de una dilatada carrera, confiesa:

 “A los médicos les gusta hablar de ‘el arte y la ciencia de la medicina’. Es algo que a mí siempre me ha parecido bastante presuntuoso, y prefiero considerar lo que hago (como) una forma de artesanía práctica.”

“…lo mejor era considerar la medicina como un oficio, no como un arte o una ciencia, una opinión con la que llegué a estar de acuerdo al cabo de los años.”

Haciendo gala de un saludable escepticismo, que tal vez pueda sorprender a algún profano, el cirujano reconoce también la influencia de la suerte y del azar en su trabajo:

“Gran parte de lo que ocurre en los hospitales es cuestión de suerte, y la suerte puede ser buena o mala. El médico pocas veces tiene control alguno sobre el éxito y el fracaso. Saber cuando no hay que operar es tan importante como saber operar, y la experiencia en lo primero es más difícil de adquirir.”

“…a medida que adquiero más y más experiencia, me doy cuenta de que la suerte es cada vez más importante.”

“…reflexioné, una vez más, sobre cómo muchas de las cosas que nos ocurren en la vida las determina el más puro azar.”

“Como con cualquier cirugía, la cuestión consiste en un equilibrio de riesgos, tecnología sofisticada, experiencia y destreza… y un poco de suerte.”

“…era una decisión difícil, y todo se basaba en la incertidumbre y en la suerte.”

Muy a menudo el ejercicio profesional requiere “encontrar el equilibrio que se requiere (…) entre el necesario distanciamiento y la compasión, entre la esperanza y el realismo.”

Sobre la condición de los pacientes…

“…hubo unos cuantos profesores en el hospital sin cuya influencia jamás me habría convertido en cirujano. Su amabilidad con los pacientes era una inspiración para mí, tanto o más que su destreza técnica.”

Con una notable capacidad de observación, no exenta de cierto humor negro, Henry Marsh explica: “Todos los días, a las ocho en punto, en la sala de radiodiagnóstico, oscura y sin ventanas, gritamos, discutimos y reímos mientras examinamos los escáneres cerebrales de nuestros pobres pacientes y hacemos bromas macabras a su costa.”

“Me molesta tener que disculparme por algo que no es culpa mía, pero no se puede despachar sin más a un paciente sin que alguien le dé una explicación.”

“En principio lo de “consentimiento informado” suena muy sencillo: el cirujano explica las ventajas y los factores de riesgo en juego, y un paciente sereno y razonable decide qué quiere hacer, como si fuera al supermercado y eligiera entre la amplia selección de cepillos de dientes a la venta. La realidad es muy diferente. Los pacientes experimentan temor y se ven sumidos en un mar de dudas. ¿Cómo van a saber si el cirujano es competente o no? Su respuesta ante esta situación suele ser siempre la misma: tratarán de sobreponerse al miedo atribuyéndole al médico habilidades sobrenaturales.”

“…le tendió el formulario [el documento de consentimiento informado] al paciente –un documento que se ha vuelto tan complicado de un tiempo a esta parte que hasta incluye un índice (sic) en la portada-, le ofreció un bolígrafo y el hombre garabateó rápidamente su firma sin siquiera mirarlo.”

“Los pacientes angustiados y furiosos son una carga que todo médico debe sobrellevar, pero haber sido uno de ellos fue una parte importante de mi formación como cirujano.”

“¿Qué haría usted si se tratara de su madre?” Esa, por supuesto, es la pregunta que todos los pacientes debería hacer a sus médicos, pero se muestran reacios a plantearla porque sugiere que un médico podría decidir en su caso algo distinto de los que recomendaría a su paciente.”

“Los pacientes externos esperan en una sala grande y sin ventanas en la planta baja. Suele haber muchos, sentados en hileras en obediente silencio, porque en el nuevo departamento centralizado de Externos hay muchas consultas funcionando al mismo tiempo. El sitio tiene todo el encanto de una oficina del paro, aunque con el detalle añadido de un portarrevistas con folletos sobre cómo vivir con párkinson, prostatismo, síndrome del colon irritable, miastenia gravis, bolsas de colostomía y otras afecciones desagradables. También hay dos grandes cuadros abstractos, uno en morado y otro en verde lima que hizo colgar en las paredes la responsable de arte y decoración del hospital (sic).” 

“(…) todavía no se han convertido en pacientes hospitalizados, esos que tienen que someterse a unos rituales que les despersonalizan, consistentes en que los ingresen, los etiqueten como pájaros o criminales cautivos y los metan en la cama como si fueran críos, con esas batas de hospital.”

Sobre la empatía (o su ausencia)…

“… los médicos no sufren lo suficiente.”

“Qué fácil resulta compadecerse de otras personas si no eres responsable de lo que les ocurre”

“…temí estar empezando a desarrollar esa actividad un tanto alienada e institucionalizada que exhiben muchos de los miembros del personal de los hospitales modernos.”

“Cuando estamos enfermos, el sufrimiento es sólo nuestro y de nuestras familias, pero para los médicos que se ocupan de nosotros se trata solo de una más entre otras muchas historias similares.”

“…poco a poco me fui endureciendo, de ese modo tan peculiar en que deben hacerlo los médicos, y llegué a considerar a los pacientes como una raza completamente distinta a la de los profesionales de la medicina como yo, importantísimos e invulnerables. Ahora que me acerco al final de mi carrera, esa distancia ha empezado a desdibujarse. Tengo menos miedo al fracaso: he llegado a aceptarlo y a sentirme menos amenazado por él, y confío en haber aprendido algo de los errores cometidos en el pasado, de modo que puedo arriesgarme a ser un poco menos objetivo. Además, cuanto mayor me hago, menos capaz me siento de negar que estoy hecho de la misma carne y de la misma sangre que mis pacientes, y que soy igual de vulnerable que ellos. Así que ahora puedo volver a sentir lástima por ellos, una lástima más profunda que la que sentí en el pasado, cuando empezaba. Sé que también yo, tarde o temprano, acabaré postrado en una cama en una abarrotada sala de hospital, temiendo por mi vida, como hoy lo hacen ellos.”

“…el valor de mi trabajo como médico sólo podría medirse a partir del valor de las vidas de los demás.”

Sobre la comunicación de malas noticias…

El doctor Henry Marsh insiste en la importancia de transmitir seguridad y confianza a la hora de explicar a los pacientes los riesgos potenciales de cualquier intervención o procedimiento:

“Es posible que la angustia sea contagiosa, pero la confianza también lo es”.

“…intentar encontrar un equilibrio entre la esperanza y la realidad.”

“Me senté en la cama e hice cuanto pude por explicar qué tratamiento iba a hacer falta. Traté de darles ciertas esperanzas, pero no podía fingir y decirle que iba a curarse. En ese tipo de conversaciones tan terribles, en particular si las malas noticias se dan así, tan de repente, todos los médicos saben que los pacientes solo asimilan una pequeña parte de lo que les dicen.”

“Los cirujanos deben decir la verdad, pero rara vez, o nunca, han de negarle toda esperanza al paciente. Puede resultar muy difícil encontrar el equilibrio entre el optimismo y el realismo.” (…) Además, la mayor parte de los pacientes y sus familias buscarán información sobre sus enfermedades en internet, de modo que las mentiras piadosas del pasado hoy ya no se las cree nadie.”

“La vida sin esperanza es tremendamente difícil, pero con cuánta facilidad consigue la esperanza, en definitiva, volvernos necios a todos.”

“He pasado mucho tiempo hablando con gente cuya vida llegaba a su fin, y he concluido que las personas sanas –entre las que me incluyo yo mismo- no comprenden hasta qué punto cambia todo una vez que te han diagnosticado una enfermedad mortal. Cómo se aferra uno a la esperanza, por vana y pequeña que sea, y cuan reacios se muestran casi todos los médicos a privar a los pacientes de ese frágil rayo de luz en medio de tanta oscuridad.”

Sobre las enseñanzas de convertirse en paciente…

“Cuando los propios médicos caen enfermos (…) les cuesta lo suyo salir de la relación médico-paciente para convertirse ellos mismos en lo segundo.”

“…la pérdida de privacidad y dignidad a la que se ven sometidos casi todos los pacientes del sistema sanitario público. (…) [Lo cierto es que] esas cosas tampoco preocupan mucho a la mayoría de los médicos, hasta que se convierten en pacientes y comprenden que, en los hospitales públicos, rara vez reina la paz y el silencio, y que difícilmente se consigue descansar o dormir bien.”

“Media hora más tarde, ataviado con una de esas batas absurdas –que por alguna extraña razón se abrochan por detrás en lugar de por delante y suelen dejar las nalgas expuestas-, y con unas bragas de papel, unas medias tromboembólicas blancas y unas zapatillas muy gastadas, fui escoltado hasta el quirófano por una enfermera.”

“Llevaba puesta una de esas batas de hospital tan poco dignas que apenas cubren las nalgas…”

“Una ventaja fundamental de ser médico es que puedes obtener ayuda sanitaria inmediata de tus amigos, ahorrándote el suplicio por el que pasan nuestros pacientes: hacer cola en un departamento de Urgencias, en el consultorio del médico de cabecera o, peor incluso, tratar de dar caza a un médico de familia fuera de sus horas de sus horas de consulta.”

“Los médicos se tratan unos a otros con una compasión un tanto adusta. Porque las normas generales de distanciamiento profesional y superioridad se ven transgredidas, y la dolorosa verdad no puede disimularse.”

“Cuando los médicos se convierten en pacientes saben que los colegas que los tratan no son infalibles, y si la enfermedad es mortal no pueden hacerse ilusiones sobre lo que les espera. Son perfectamente conscientes de que las cosas malas suceden, y de que los milagros nunca se producen.”

(Continuará…)

«Theatrum Anatomicum». De la disección de cadáveres humanos...

 Hace unos días, durante un viaje por el norte de Italia, algunos viejos grabados e ilustraciones expuestos en el escaparate de una antigua librería de Siena me llevaron a recordar y revisar algunos artículos de Historia de la Medicina sobre los orígenes de la anatomía humana como ciencia y disciplina médica dedicada al estudio de las  estructuras macroscópicas del cuerpo humano.

Es muy probable que el descubrimiento de la anatomía humana esté íntimamente ligado a la anatomía ‘artística’; sin duda los conocimientos de la anatomía humana y la artística debieron discurrir paralelos a la historia del desnudo en el arte y en la vida cotidiana, como lo acreditan por ejemplo los trabajos de Leonardo da Vinci.

Un pequeño «Memorandum de Anatomía» publicado en 1891 como manual para estudiantes de Medicina, que guardo en casa entre mi colección de libros antiguos, se refiere así a la disección anatómica: “La disección tiene un doble objeto: poner al descubierto y dividir todas las partes constituyentes del cuerpo para estudiar la disposición y la estructura de los órganos considerados aisladamente (anatomía descriptiva): preparar todos estos órganos tales como están reunidos en cada región, con el fin de conocer las relaciones que tienen entre sí e interesarlos o respetarlos en las operaciones quirúrgicas (anatomía topográfica o de las regiones).”

A este respecto, la disección de cadáveres humanos para su estudio anatómico se inicia en la llamada Escuela de Alejandría, alrededor del s. III a.C., por los médicos griegos Herófilo de Calcedonia (335-255) y Erasístrato de Ceos (304-250). Como explica el enciclopedista romano Aulo Cornelio Celso en De Medicina, practicaron no sólo la disección, sino también la vivisección (!) “sobre criminales y esclavos condenados a muerte a los que se hizo salir de la prisión por orden de los reyes”. En este sentido pueden ser considerados como los primeros anatomistas, al ser los primeros en hacer disecciones anatómicas del cuerpo humano en público, de una manera sistemática, sentando las bases de una anatomía más exacta. (Vid. Gert-Horst Schumacher: Theatrum Anatomicum in History and Today. Int. J. Morphol. 2007, vol.25, n.1, pp.15-32).

Los médicos hipocráticos no realizaban este tipo de prácticas, recurriendo sólo a disecciones animales y al método analógico para explicar los fenómenos internos (invisibles) a través de los fenómenos externos (visibles). Este método aparece ligado a la figura del filósofo presocrático Anaxágoras, según el cual “las cosas aparentes permiten ver las cosas escondidas”. (Vid. Simon Byl: Controverses antiques autour de la dissection et de la vivisection. Revue belge de philologie et d'histoire 1997, vol.75, fasc. 1, pp. 113-120).

Durante un larguísimo periodo de más de mil años, una serie de supersticiones y de tabúes morales, mágicos y religiosos, vinculados al respeto por los muertos y el miedo a los cadáveres, hicieron que las disecciones humanas dejaran de practicarse, se abandonaran, fueran incluso prohibidas por la Iglesia y cayeran en el olvido. De hecho, los médicos medievales se limitaron  en este campo a repetir las doctrinas y los trabajos anteriores de figuras eminentes como Aristóteles o Galeno, (que nunca realizaron disecciones humanas incurriendo por tanto en sus mismos errores anatómicos); sin embargo, su influencia en la medicina occidental se prolongaría durante varios siglos…

Sólo a partir del s. XII y principios del s. XIII, con la creación de las universidades de París (1150), Bolonia (1158), Oxford (1167), Montpellier (1181) y Padua (1222), es cuando se inician algunos avances en el campo de la ciencia. Algunos historiadores destacan el papel desempeñado por el emperador Federico II y del Papa Nicolás II en la recuperación y reintroducción de la disección de cadáveres como método para el estudio y la enseñanza de la anatomía. (Vid. Sanjib Kumar Ghosh. Human cadaveric dissection: a historical account from ancient Greece to the modern era. Anat Cell Biol 2015; 48:153-169).

Seguramente la disección como estudio post-morten por razones de medicina forense, se generalizó pronto en los hospitales que se fueron abriendo en las universidades europeas entre 1200 y 1350, (curiosamente, algunos historiadores de las universidades europeas consideran que, en ciertos aspectos, se puede considerar a la escuela de medicina de Salerno, -a la que precisamente debe su nombre este blog- una “institución laica”, abierta a principios del siglo X, años antes de la que se considera la primera universidad europea, como el más acabado ejemplo de una protouniversidad europea). Y a finales del siglo XIII los médicos europeos, especialmente en Bolonia, usaban la práctica de la disección para adiestrar a sus alumnos. Estas autopsias que muy bien podemos llamar pedagógicas eran públicas y frecuentemente se podían ver, entre los alumnos, a autoridades civiles y religiosas.

Cabe señalar, además, que ya a principios del s. XII, en Salerno, se realizaban autopsias de cerdos con fines claramente docentes. Por entonces se consideraba que el cerdo era, más aún que el mono, el animal que internamente más se parecía a los hombres, por lo que se convirtió en el modelo ideal para los estudio de anatomía de los médicos medievales europeos.

Hacia finales del s. XIII la Universidad de Bolonia llegó a ser la institución más prestigiosa y popular de Europa para la enseñanza de la Medicina, atrayendo a estudiantes de toda Italia y de muchos otros países. Una bula papal de 1292 autorizaba y facultaba a todos los estudiantes que se hubiesen graduado en Bolonia para poder enseñar en cualquier universidad del mundo.

En 1315 Mondino de Luzzi (1275-1326), profesor de cirugía en la universidad de Bolonia, realizó en esta universidad la primera disección pública desde los tiempos de Herófilo y Erasístrato aunque, como hemos indicado, es posible que ya antes se hubiesen realizado algunas disecciones humanas, ya que durante este período algunos cirujanos seguramente hicieron exámenes post-mortem con el fin de determinar la causa de la muerte. La disección, que supuso un hito histórico, se llevó a cabo sobre el cuerpo de un criminal ejecutado, probablemente una mujer. No obstante, su contribución más importante fue el libro Anathomia (1316) que, a pesar de mantener algunos de los errores anatómicos anteriores derivados de las doctrinas de Galeno, se convirtió en el texto anatómico más utilizado por todas las universidades europeas durante al menos dos siglos. (Vid. Mavrodi A, Paraskevas G. Mondino de Luzzi: a luminous figure in the darkness of the Middle Ages. Croat Med J. 2014 Feb; 55(1): 50–53).

Hay que destacar que la disección se realizaba entonces siguiendo un ritual y unas normas muy precisas: en el procedimiento intervenían el Lector (profesor o anatomista que dirigía la operación) siguiendo los textos anatómicos clásicos, el Ostensor, que señalaba la zona a disecar y el Sector, generalmente un barbero cirujano que ejecutaba la parte técnica de la operación [véase abajo la ilustración del Fasciculus medicinae (1491) mostrando una disección en la Italia medieval].

Durante mucho tiempo las disecciones de cuerpos humanos se realizaron en espacios inespecíficos, en lugares públicos o habitaciones comunes sin requerimientos concretos. Sin embargo, a medida que su práctica fue generalizándose, se hizo necesario diseñar y construir lugares específicos con características especiales, lo que dio lugar a la aparición de los denominados ‘theatrum anatomicum’, primero como instalaciones temporales y posteriormente con un carácter definitivo o permanente.

Curiosamente, en el barrio de Santa Croce de Venecia, muy cerca del Campo de San Giacomo dell’Orio, pudimos pasear por el lugar en el que al parecer se encontraba uno de estos anfiteatros anatómicos en el que periódicamente se realizaban disecciones públicas:

   En este silencioso patio del barrio de la Santa Croce de Venecia se encontraba un anfiteatro anatómico desde 1368

                                                     Corte de L’Anatomia. Venecia

Posteriormente, en 1671, se construyó la Escuela de Anatomía en un edificio aislado, cercano al lugar donde estaba enclavado el primitivo anfiteatro. Sobre la puerta aparece la siguiente inscripción: D.O.M. MEDICORVM PHVSICORVM COLLEGIVM:

       Edificio de la Escuela de Anatomía (1671) en el puente de Campo San Giacomo dell’Orio de Venecia

La idea inicial de un auditorio especial y con carácter permanente para las disecciones humanas se tomó de los antiguos anfiteatros de Roma y Verona. El primer diseño de un auditorio anatómico, que sirvió como modelo para los siguientes, fue preparado por el anatomista Alexander Benedictus de Padua, en 1497.

Precisamente en Padua tuvimos también ocasión de visitar el anfiteatro anatómico de la Universidad, primer ejemplo en el mundo de una estructura permanente creada para la enseñanza de la anatomía mediante la disección de cadáveres. Diseñado por Paolo Sarpi a instancias de Girolamo Fabrici d’Acquapendente, eminente cirujano y profesor de esta Universidad, e inventor de las ilustraciones anatómicas en color, fue construido en 1594.

         Universidad de Padua

                               El anfiteatro anatómico de la Universidad de Padua

El anfiteatro se encuentra en el Palazzo Bo, sede de la Universidad de Padua desde 1493, y puede albergar hasta 300 personas. Tiene una forma ovalada, con seis escarpados túneles inclinados e iluminado por lámparas.

Construido según los cánones del estilo renacentista, el teatro apenas si experimentó alguna modificación a lo largo del tiempo. En el fondo aún se encuentra la mesa para impartir las lecciones. Originalmente, el espacio estaba provisto de un techo móvil o retráctil, para permitir la salida de los malos olores generados por las disecciones. En 1844 se instaló una claraboya en el techo para aprovechar la luz del sol. Desde 1861 el teatro tenía una sala contigua adyacente para los ejercicios de los estudiantes.

En las lecciones de anatomía se disecaban los cadáveres de los condenados a muerte. Para asegurar que las lecciones podrían celebrarse con regularidad se designó a los llamados massari, que tenían la tarea de procurar los cadáveres necesarios. Cuando las ejecuciones se hicieron más escasas, el teatro anatómico dejó de funcionar.

En el siglo XVI la anatomía de Padua alcanzó su máximo prestigio y esplendor cuando comienzan a enseñar maestros como Andrés Vesalio, cuya experiencia aquí fue fundamental para elaborar su gran De humani corporis fabrica (1543), obra capital en la que también se menciona un teatro anatómico de Padua en uso (anterior) que podía albergar hasta 500 espectadores.

Otros grandes anatomistas de la época fueron Gabriele Falloppio y Girolamo Fabrici d’Acquapendente, a quien, como ya se ha comentado, se debe la realización del propio anfiteatro.

El anfiteatro, con forma de cono invertido, consiste en 6 gradas concéntricas de anchura variable entre 2.97 y 7.56 metros. Dentro del teatro, la lección era impartida por un profesor con la ayuda de dos estudiantes de los massari.

La iluminación se producía solamente por velas, hasta que en el siglo XIX se abrió la claraboya citada. Para hacer el ambiente menos sombrío con frecuencia se acompañaba la lección con la interpretación de música en vivo. El teatro anatómico estuvo en uso durante 278 años, hasta 1872, cuando fue cerrado para la práctica de autopsias y se convirtió en un museo. Hoy el teatro anatómico forma parte de la visita guiada al citado Palazzo Bo.

Y hasta aquí, al hilo de algunas visitas turísticas realizadas durante un reciente viaje a Italia, este breve apunte recordatorio sobre los orígenes de la anatomía científica moderna…

Cirugía circa 1900

Fotograma de la serie The Knick

“La historia de la cirugía (…) se inicia en 1846 con el descubrimiento de la anestesia y, por tanto, con la posibilidad de operar sin dolor. Todo lo anterior a tal fecha no pasa de ser una noche de ignorancia, sufrimiento y estéril tanteo en la oscuridad.”

Bertrand Gosset

La larga noche de la cirugía

La cirugía es seguramente el método o procedimiento de curación más antiguo, porque el tratamiento de las heridas fue muy probablemente una de las necesidades más acuciantes para la humanidad primitiva. De su carácter radical y resolutivo da idea el aforismo hipocrático: «lo que no cura el medicamento, lo cura el hierro y lo que no cura el hierro lo cura el fuego.»

Durante mucho tiempo la cirugía occidental, hija del horror y de la tortura, fue un oficio arriesgado y doloroso que, como dijo alguien, requería “la vista de un águila, el valor de un león y la mano de una mujer” y, quizás lo más importante para el paciente: ser muy rápido. Su principal actividad consistía en el tratamiento de las heridas de guerra, úlceras y amputaciones, extracción de muelas, drenaje de forúnculos, sujeción de hernias, extracción de cálculos vesicales y poco más.

A lo largo de la historia el espectro de la cirugía estuvo siempre muy limitado y su éxito estuvo poco claro hasta la aparición de dos innovaciones decisivas: la anestesia y la antisepsia, unido a la mejora de las técnicas de hemostasia y de los procedimientos de sutura. Durante la segunda mitad del s.XIX había ido conquistando las técnicas que impulsaron su eficacia alumbrando el amanecer de una larga noche que supuso el paso de la cámara de tormento a la sala de operaciones.

Ya hacia 1900, como describe de forma muy gráfica Roy Porter en un pequeño manual: “Blood and Guts. A Short History of Medicine”, (Sangre y tripas. Una breve historia de la Medicina), «las intervenciones quirúrgicas habían dejado de ser un espectáculo indecoroso de cirujanos con levitas ensangrentadas esgrimiendo un escalpelo en salas sucias con suelos polvorientos.» El cirujano, con su bata blanca y el rito litúrgico y solemne del lavado de manos, alcanza en ese momento un prestigio mítico, casi sacerdotal…

Una serie de referencia  

Estrenada en agosto de 2014 en EE.UU., The Knick es una magnífica serie de televisión que trata sobre la vida de un hospital de Nueva York a principios del siglo XX y narra las innovaciones médicas llevadas a cabo en el ámbito de la cirugía y las complejas relaciones laborales y humanas entre sus empleados. El hospital se inspira libremente en un centro semejante que existió en la ciudad a comienzos del siglo XX.

Dirigida por el prestigioso cineasta Steven Soderbergh, responsable también de la fotografía y del montaje, la serie, cuyos diez primeros episodios han sido rodados simultáneamente, como una película y no capítulo a capítulo, muestra con enorme realismo -cruda y descarnada, truculenta en ocasiones- algunos de los aspectos más oscuros de la atención sanitaria de la época. Un hospital privado en el que la ambición desmesurada, los recelos y envidias profesionales, los negocios turbios, los sobornos, el tráfico de cadáveres, la codicia del director y de los administradores del hospital están a la orden del día. Todo ello en un contexto en el que conviven la más rancia discriminación racial con la modernidad que representa la llegada de la electricidad y de los primeros automóviles. Por muy exagerado que pudiera parecer, un curioso libro escrito y publicado en 1910 por un cirujano, (Norman Barnesby, Medical Chaos and Crime), causó un enorme escándalo al describir un buen número de conductas inadecuadas y de comportamientos indecorosos por parte de los profesionales –enfermeras de noche borrachas, cirujanos incompetentes e insuficientemente formados, directores corruptos- incluso en los hospitales más prestigiosos.

      Un anfiteatro quirúrgico (c.1899). Burns Archive

Resulta tan fascinante como inquietante, asistir al descubrimiento, introducción e incorporación en la práctica médica habitual de un buen número de nuevas técnicas y procedimientos quirúrgicos, dispositivos, instrumental, medios diagnósticos –como el aspirador de campo, los atomizadores antisépticos, la electrocauterización, el endoscopio o los rayos Roentgen-. De hecho, se calcula que, gracias sobre todo a los avances en la anestesia y antisepsia, entre 1880 y 1890 se introdujeron más de cien nuevos tipos de operaciones.

El protagonista de la serie televisiva es un brillante cirujano (el Dr. John W. Thackery), adicto a la cocaína, que se dispensaba libremente y era utilizada entonces como anestésico (vid. Dagnino Sepúlveda J. Los cirujanos y la cocaína. Ars Médica vol.14 n.14). Este personaje, (al que da vida con una excelente interpretación el actor Clive Owen),  está inspirado libremente en la figura de William Stewart Halsted, jefe de cirugía del hospital John Hopkins de Baltimore, (uno de los llamados “cuatro grandes” junto a William Osler, el patólogo William Henry Welch y el ginecólogo Howard Atwood Kelly), y sin duda una de las figuras más importantes y emblemáticas en el desarrollo de la cirugía moderna. Halsted realizó la primera transfusión de urgencia en los EE.UU, descubrió cómo utilizar diversos anestésicos y puso en práctica diversas técnicas quirúrgicas, como la mastectomía radical que fue durante mucho tiempo el tratamiento de elección del cáncer de mama. Se sabe que Halsted se habituó al consumo de cocaína junto al de la morfina, por lo cual tuvo que someterse a una cura de desintoxicación en un centro de Providence en el año 1886.

Aunque con algunos ligeros anacronismos que le añaden tintes dramáticos, la serie cuenta con un riguroso asesoramiento médico. Por ejemplo, los cirujanos aparecen operando sin guantes quirúrgicos, aunque fue precisamente William Halsted quien introdujo su uso en 1890. Es conocido que encargó a la empresa Goodyear la fabricación de unos finos guantes de látex que impidieran la aparición de la dermatitis provocada por los desinfectantes, como el cloruro de mercurio y el fenol, en su enfermera de quirófano, Caroline Hampton, que poco después se convertiría en su esposa…

El Dr. Stanley Burns, un oftalmólogo fundador y responsable de la mayor colección privada de libros antiguos y fotografías históricas sobre medicina (The Burns Archive) es el principal asesor médico y encargado de velar por el rigor científico de la serie, que ha obtenido una excelente acogida y ha recibido críticas muy elogiosas, a la espera del resultado de varias nominaciones a algunos de los más importantes premios de la televisión.

Una serie muy recomendable e instructiva desde todos los puntos de vista.

Nota final sobre la innovación en cirugía

Han transcurrido más de cien años. Han cambiado el carácter y el tipo de las innovaciones pero, con carácter general, no existen disposiciones normativas que regulen la introducción, incorporación e implantación de innovaciones en el campo de la cirugía. Recordando alguno de los episodios de The Knick, se da la circunstancia de que hace unos días tuve ocasión de asistir a una interesante cena-coloquio donde se abordó la innovación y variabilidad de la gestión clínica quirúrgica y la necesidad o no de regulación normativa de la misma. Se partió del concepto de innovación referido al proceso de adopción y difusión de ideas, modalidades de práctica, tecnologías (aparatos y dispositivos) y procedimientos que han demostrado, de manera verificable, mejoras radicales o incrementales en la experiencia asistencial de los pacientes, en el uso de recursos y en los resultados en salud. Por regulación se entiende el conjunto de requerimientos normativos facilitadores del proceso de evaluación de las fases de concepción, aprobación, adopción y difusión generalizada de las innovaciones.

En relación con ello, se aludió al carácter y condición de “marcador vigía” de la cirugía como referente de la adecuación de la organización y calidad asistencial del sistema sanitario, así como de la capacidad de gestión del proceso de introducción de innovaciones y de sustitución de tecnología y procedimientos de valor declinante u obsoleto.

En la sesión se destacó la llamativa diferencia existente entre la exigencia regulatoria de los medicamentos, aparatos y dispositivos sanitarios o medios diagnósticos y las innovaciones en la práctica quirúrgica (técnicas o procedimientos), que carecen de ella, señalando los errores y resultados adversos asociados a la variabilidad injustificada de la práctica clínica, a la gestión opaca de la adopción y difusión de nuevas tecnologías, a la escasa evaluación de las medidas de seguridad y a la baja proporción de la adopción de tecnologías y procedimientos debidamente fundamentados en evidencia científica de eficacia y seguridad incrementales.

Sin llegar a conclusiones definitivas y más allá de la idiosincrasia y del carácter iterativo de su avance, como supuesta limitación específica de la cirugía para la evaluación clínica de sus innovaciones fundamentales e incrementales, sí cabe recordar aquí las aportaciones de la Australian Safety and Efficacy Register of New Interventional Procedures - Surgical (ASERNIP-S) dependiente del Royal Australasian College of Surgeons y única organización existente a nivel mundial especializada en la evaluación de tecnologías y técnicas quirúrgicas emergentes (v. esta presentación en el  Workshop 2008 de la Red Internacional de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias INAHTA).

Mientras tanto, vean en The Knick cómo se llevaba a cabo el proceso de incorporación de las innovaciones quirúrgicas a la vuelta del s.XX. Y si quieren conocer algo más sobre la historia de la cirugía a lo largo del siglo XIX, pueden leer este libro: “El siglo de los cirujanos”, de Jürgen Thorwald, una obra tan entretenida y apasionante como una buena novela…
Por cierto la serie también tiene una cuenta de Twitter: @AtTheKnick 

P.S. Apenas 24 horas más tarde de publicado el post, el Dr. Carlos Campillo-Artero me hace llegar un correo en el que añade y comenta que el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) cuenta también con un programa de evaluación de cirugía, iniciado en 2003 (NICE´s Interventional Procedures Programme). Para más información, ver su excelente artículo: Regaining Health Technology Assessment from Oblivion: Improving and Integrating Regulation of Drugs, Medical Devices, Diagnostic Tests and Surgical Innovations, en el libro colectivo recientemente publicado (nov.2014): Health Technology Assessment and Health Policy Today: A Multifaceted View of their Unstable Crossroads.

Quede constancia de ello...

Cirugía eminente...

El Dr. Jules-Émile Péan en el Hospital de San Luis antes de una intervención. Original de Henri Gervex (1887)

“Es menester que todos los instrumentos sean propios para el propósito que se persigue, esto es respecto a su tamaño, peso y precisión.”

Hipócrates

Transposición y paráfrasis modernizada de la "Lección de anatomía del Dr. Nicolaes Tulp", de Rembrandt, -pintado 250 años antes- este gran cuadro cuyo título original es: “Le docteur Péan enseignant à l'hôpital Saint-Louis sa découverte du pincement des vaisseaux” se encuentra en el Musée d’Orsay y representa al eminente cirujano Jules-Émile Péan (1830-1868) enseñando a otros colegas cómo efectuar la hemostasia y el pinzamiento de los vasos sanguíneos durante una intervención quirúrgica. A partir de 1868, Péan utilizó sistemáticamente utiliza una pinza de su invención para hemostasia durante las operaciones en la cavidad abdominal. Como es sabido, esta "pinza de Péan" todavía se utiliza hoy en todos los quirófanos del mundo.

 Pinza de hemostasia Rochester-Péan

En su libro “El silencio del cuerpo” se refiere Guido Ceronetti a las memorias del  escritor, político y periodista Leon Daudet, quien llegó a iniciar los estudios de medicina, (que después abandonaría), esperando aprender algo que pudiera curar a su padre, el novelista Alphonse Daudet, enfermo de sífilis. En esas memorias, cuenta como operaba el Dr. Péan:

«Tras dos horas con aquel ajetreo era un torrente de sangre y de sudor, las manos –mejor dicho, las mazas- rojas como las de un asesino, los pies teñidos de púrpura, y siempre muy alegre…» «Esta matanza científica era a la vez carnicería, patíbulo y tauromaquia…» «No he visto nunca un amasijo igual de torsos, troncos y muñones, un picadillo semejante de carne humana…» «Su función aquí abajo era la de cortar, abrir, extirpar, deshuesar y destripar.»

Observa Ceronetti de manera corrosiva: “La tentación de dar espectáculo, en los maestros cirujanos, tiene las mismas raíces que la vanidad de los criminales, contentos tanto los unos como los otros de su familiaridad con la sangre, de su capacidad de desafiar las venganzas sagradas de ésta. Mientras el aplauso público anima al cirujano a multiplicar los desafíos, el criminal respira el incienso que necesita de las crónicas de los periódicos dedicadas a él”. Y concluye Daudet:

«Nada más grosero y expeditivo que la cirugía, cuando se separa de la medicina, cuando aquel que tiene el cuchillo ignora que aquel cuchillo es un recurso extremo, una derrota del ingenio terapéutico. »

Ya decía el antiguo aforismo hipocrático con respecto a los medios terapéuticos:

“Quod medicamentum non curat, ferrum curat: quod ferrum non curat, ignis curat: quod ignis non curat, inmedicabile censetur” , es decir: “Lo que los medicamentos no curan, lo cura el hierro; lo que el hierro no cura, lo cura el fuego; lo que el fuego no cura, hay que considerarlo incurable.”

 Lección de anatomía del Dr. Nicolaes Tulp. Original de Rembrandt (1632)