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Repaso
en estos días algunos capítulos de un viejo
-pero aún útil y vigente- manual de gestión sanitaria publicado en 1998 por
Masson y codirigido en su edición y compilación por Juan del Llano, Vicente
Ortún, José Mª Martín Moreno, Jesús Millán y Joan Gené con la participación de
más de 40 expertos colaboradores: Gestión sanitaria: Innovaciones y desafíos, considerada en su momento
como una obra de referencia, de gran utilidad para todos los interesados en la
gestión sanitaria.
La obra está estructurada
en tres grandes secciones: en la primera, "Política Sanitaria" se abordan
una serie de temas cuyo horizonte es de un mayor alcance o amplitud (macrogestión); la segunda, "Gestión
de servicios sanitarios" contiene aquellos capítulos que se encuentran en
el ámbito de la gestión de las estructuras y organizaciones sanitarias (mesogestión); finalmente, la tercera,
"Gestión en la práctica clínica", engloba los temas que conciernen
directamente al entorno asistencial en el que tiene lugar el encuentro clínico
(microgestión). Esta división, basada
en una conceptualización de los distintos niveles de gestión en sanidad elaborada
por Vicente Ortún, sirve bien para delimitar el relevante papel de los
políticos y la eficiencia asignativa
en el primer nivel; de los gestores y la eficiencia
técnica en el segundo nivel; y de los médicos (y otros profesionales
sanitarios) y la efectividad clínica
en el tercer nivel. Cada uno de los niveles contribuye (o debería contribuir) a
la eficiencia global del sistema
sanitario, pero tiene objetivos diferenciados, obedece a lógicas distintas y
requiere de instrumentos específicos.
En
el que es, a mi juicio, uno de los capítulos más interesantes de la primera
parte (Organización y eficiencia en la producción
de servicios sanitarios), el profesor Guillem López Casasnovas revisa los problemas asociados a la provisión y suministro de servicios sanitarios
en un sistema público, así como la diversidad de intereses y aspiraciones de
los distintos agentes que interactúan para alcanzar sus (legítimos) objetivos
individuales. En un contexto de (permanentes) restricciones presupuestarias ello
conlleva la necesidad de articular estructuras organizativas y de gobierno que
ayuden a la resolución de conflictos y a lograr las aspiraciones individuales
de manera que sean compatibles con los objetivos colectivos del sistema
sanitario público en su conjunto. Resumimos aquí parte de ese capítulo.
En
la tabla siguiente se ofrece -a grandes rasgos y de forma simplificada- una
perspectiva general de la complejidad de la gestión sanitaria a la vista de los
distintos intereses y aspiraciones, no siempre coincidentes, que concurren en
cada uno de los agentes intervinientes en el sistema sanitario, así como los
comportamientos esperados de cada uno en particular respecto del resto, (a
falta de incorporar algún otro agente decisivo a este esquema, como la
industria farmacéutica, las empresas de tecnología sanitaria, los medios de
comunicación, las asociaciones de pacientes, grupos políticos o sindicales, etc.,
que incorporan entropía y condicionan
también desde su propia perspectiva la lógica imperante en el sistema en un
momento dado):
Pacientes: Los pacientes esperan de los profesionales que les
atienden, el esfuerzo y la dedicación necesarios para solucionarles de forma
efectiva sus problemas de salud, sin otros condicionantes financieros que
puedan limitar su tratamiento; de las instituciones productoras en las que los
profesionales sanitarios desarrollan su actividad, los pacientes esperan un
entorno cómodo y agradable; de quién compra los servicios en nombre del
financiador el paciente espera el mínimo de limitaciones de acceso al servicio;
del financiador, espera gratuidad (es decir, que lo que se paga a través de
impuestos cubra los costes de la atención requerida), y del ciudadano contribuyente,
el paciente espera solidaridad (comprensión y tolerancia en su circunstancia y
condición, en la que él mismo puede encontrarse en otro momento).
Profesionales sanitarios: Los profesionales sanitarios (microgestores del
sistema) esperan de los pacientes un comportamiento y una conducta adecuada; de
los gestores de las organizaciones sanitarias, determinados niveles
predeterminados o pactados de satisfacción (vinculada a retribuciones,
condiciones de trabajos y otros aspectos); de quien ejerce la función de compra
de (sus) servicios esperan que no entorpezca su libertad de ejercicio y
prescripción; de los responsables políticos demandan la suficiente holgura
financiera para el sistema; y de los ciudadanos, los profesionales –al menos
los médicos- aspiran a mantener y salvaguardar su posición y prestigio social.
Instituciones productoras
de servicios: estas instituciones esperan que los pacientes hagan un
consumo racional de los servicios puestos a su disposición; de los
profesionales esperan que pongan a su disposición su capacidad y aptitud
profesional, de manera que sirvan los intereses de la institución en la que
prestan sus servicios como “agentes perfectos”; de la autoridad compradora
esperan una financiación estable que permita mantener el coste de los
equipamientos y recursos profesionales. De la autoridad sanitaria pública las
organizaciones productoras esperan transparencia en los mecanismos de
financiación de los servicios, y, finalmente, de los ciudadanos, las
instituciones buscan obtener lealtad en la utilización de los servicios, acorde
con el prestigio y reputación de las mismas.
Agencias compradoras de
servicios: Estas agencias, que
adquieren los servicios financiados públicamente en nombre de los ciudadanos,
desean que los pacientes hagan una utilización adecuada del conjunto del
sistema; de los profesionales esperan, (más allá de su capacidad técnica), una
actitud favorable a la satisfacción del usuario y una mayor conciencia y
responsabilidad sobre los costes en que incurren. Las entidades compradoras
esperan también de las organizaciones proveedoras de servicios unas reducidas
tarifas de actividad y una financiación suficiente por parte de los
responsables políticos con una adecuada transferencia de riesgos (ni
completamente retrospectiva, pues ello premia la ineficiencia de los
competidores y perjudica la propia, ni totalmente prospectiva, pues ello
introduce un riego elevado). Por último, del ciudadano, aspira a que realicen
elecciones racionales entre competidores para introducir los cambios de
financiación adecuados (la conocida orientación de que el dinero sigue al paciente).
Autoridad financiadora: Esta autoridad espera que los pacientes apliquen
criterios de racionalidad individual en la utilización del sistema, de la misma
manera que lo haría en la asignación de recursos propios en el ámbito de su
esfera privada, evitando el abuso moral y el despilfarro de los servicios de
libre disposición. También espera una conducta ética y eficiente por parte de
los profesionales, a quienes retribuye en última instancia; eficiencia
económica de las instituciones proveedoras de servicios, que les haga sentirse
partícipes y garantes de la sostenibilidad global del sistema público en su
conjunto. De quien dé cumplimiento a la cobertura pública exigida, espera un
escrupuloso respeto a las prestaciones sanitarias reales establecidas como
derecho de los ciudadanos (sin que se produzca selección de riesgos o
limitación de servicios). Finalmente, de los ciudadanos, como contribuyentes,
espera que las medidas aplicadas o inducidas en los agentes citados, se
entiendan como favorables para sus intereses y para la racionalidad colectiva,
pues aminoran la carga fiscal y persiguen mejores cuidados asistenciales.
Ciudadano: Desde la óptica del ciudadano, como contribuyente
con sus impuestos a la suficiencia económica y financiera del sistema,
considera que el paciente ha de tener un aseguramiento y una cobertura
apropiada, prudente (que, en lo posible, no genere ni selección adversa, ni
sobreutilización). De los profesionales espera una conducta ejemplar, que aúne
criterios de eficacia, eficiencia y deontología; de las instituciones, que
mantengan externalidad de opción, esto es, que la eficiencia a corto plazo no
les lleve a un exceso de especialización o a unos coeficientes de utilización
que impidan que, en situación de urgencia, no se pueda acceder al servicio: el
valor de la posibilidad de uso es un beneficio externo positivo,
que se extiende entre los ciudadanos incluso sin ser pacientes; de quien ejerce
la función de compra de asistencia sanitaria, el contribuyente espera un
esfuerzo de servicio y excelencia a costes razonable; y del financiador, que
las cargas fiscales de asumir los costes asistenciales sean mínimas.
A la vista de esta exposición, resulta obvio que, si
se pretende un funcionamiento integrado del sistema, deben buscarse al menos
aquellos mínimos coincidentes en cada una de las pretensiones coincidentes,
para contraponerlos a los objetivos individuales de cada uno de los actores o,
al menos, elevar máximos que faciliten, por agrupación, la disuasión de las
tensiones entre dichos agentes. Es decir, buscar contextos que puedan facilitar
mejor una resolución integrada de los distintos intereses en conflicto.
Guillem
López Casasnovas propone, como principal
elemento aglutinador que permita esa mejor resolución integrada de intereses y
el establecimiento de una estructura razonable de un sistema sanitario, la idea
de transparencia y de reglas claras, sobre situaciones,
derechos y obligaciones de los agentes/actores del sistema:
a) Para los pacientes,
sobre cuestiones relativas al acceso a prestaciones, cuáles, cómo, cuándo y a
cambio de qué tipo de comportamiento.
b) Para los profesionales,
garantizando el cumplimiento de las reglas de juego establecidas y la
inexistencia de discrecionalidades adicionales.
c) Para los mesogestores del sistema
(gerentes y directivos), asegurando que su actividad siempre estará guiada por
el interés del comprador, financiador y contribuyente en función de criterios
de competitividad en producción o coste-eficiencia en el suministro de los
servicios.
d) Con las agencias
compradoras que soportan un riesgo financiero y, en consecuencia, compran
servicios por ello, con criterio de coste mínimo, con el límite implícito de la
valoración que de la calidad del servicio hagan los ciudadanos en el uso de su
derecho y capacidad de elección,
e) Exigiendo
comportamientos claros y con obligaciones recíprocas del financiador,
que una vez exigidos los impuestos con criterios de equidad social, hace pública
y transparente la financiación disponible en su política de compra de actividad
de acuerdo con un plan de salud previo (una vez cuantificados y evaluados los
derechos y obligaciones de los ciudadanos en el sistema sanitario.
Transcurridos más de quince años desde que se
publicara el texto que comentamos, es bien sabido que las tensiones descritas
siguen provocando conflictos de intereses y desencuentros entre los distintos
agentes del sistema. La crisis económica y financiera desatada a escala internacional
a partir de 2008 con la caída de ingresos fiscales y la consiguiente crisis de
liquidez ha supuesto en los últimos años una reagudización de los problemas de
financiación, sostenibilidad y solvencia de los sistemas sanitarios. En nuestro
caso, para el SNS ha supuesto la adopción de severas medidas de ajuste y
recortes económicos, con frecuencia indiscriminados, que han agravado en muchos
casos algunos de los problemas a los que aquí se ha hecho referencia, sin que
apenas se hayan incorporado (aún) medidas o soluciones adicionales de transparencia y buen gobierno, (que se vienen proponiendo de manera generalizada ya desde hace tiempo desde diversos ámbitos) y que sin duda contribuirían a reducir el impacto de algunos de los problemas señalados y
mejorarían la rentabilidad social del sistema sanitario en su conjunto.
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