El NHS tras las elecciones en UK (4th July 2024)

                                                                                                                                                         Malcolm Willet

(Entre paréntesis hay que comenzar señalando que, según registran las etiquetas del blog, hemos dedicado más de 20 entradas a cuestiones relacionadas con el NHS británico).

Hace ya tiempo que el National Health Service (NHS) considerado en su día como un sistema sanitario ejemplar y de referencia en todo el mundo, dejó de ser la joya de la corona británica.

Lo cierto es que, tras resistir a la era Thatcher, a sucesivas privatizaciones y recortes presupuestarios, décadas de políticas de austeridad y la crisis del coronavirus han dejado el sistema público de salud británico en una situación desastrosa y al borde del colapso. Mientras la política británica chapotea en las confusas aguas del Brexit, el NHS se ha deteriorado de manera alarmante y a una velocidad asombrosa en los últimos catorce años de gobiernos conservadores. A finales de abril, los últimos datos disponibles, más de siete millones y medio de pacientes estaban en lista de espera para una consulta hospitalaria, algunos desde hace varios meses. Los propios datos del NHS muestran que el problema ya no son solo las esperas y aglomeraciones en urgencias o la falta de camas para ingresos. El deterioro afecta a la atención del cáncer, cuya evolución favorable depende de un diagnóstico y tratamiento tempranos.

  Fuente: NHS

Además, también hay problemas en la atención primaria: conseguir una cita con un/a médico/a de familia (GP) se ha convertido en un ejercicio de paciencia sin garantías de éxito a corto plazo.

Las dificultades de las y los profesionales sanitarios también se escucharon en las protestas en la calle de los últimos meses. Las y los médicas y médicos junior (residentes) estuvieron en huelga hasta dos días antes de las elecciones para reclamar mejores condiciones laborales. Era su undécimo paro en año y medio. Según algunos de sus portavoces, en los últimos quince años, los médicos y médicas en formación han visto su salario mermado en un 26%.

"Cada año", aseguran, "hay 9.000 profesionales formados aquí que deciden marcharse a trabajar a otros países. Si no conseguimos salarios decentes, seguiremos teniendo problemas de personal, y los/las pacientes no recibirán la atención que merecen".

El descontento no sólo afecta a médicos/as residentes. Enfermeras y profesionales médicos/as de hospitales también fueron a la huelga para exigir subidas salariales y unas mejores condiciones de trabajo. Mientras, la propia imagen del NHS, un motivo de orgullo para los británicos desde su creación en 1948 tras la Segunda Guerra Mundial, se ha ido deteriorando. En el sondeo anual publicado en marzo por el instituto British Social Attitudes, solo una cuarta parte de las personas entrevistadas —el 24%— se mostraban satisfechas por el funcionamiento del sistema público de salud. Es el nivel de aprobación más bajo desde que se empezó a realizar la encuesta en 1983.

No obstante, aunque los británicos son muy críticos, no cuestionan el sistema en sí. Siguen apoyando con abrumadora mayoría, según esta encuesta que suele servir de referencia, los principios del NHS: gratuidad (91% de opiniones favorables), acceso universal (82%) y financiación a través de los impuestos (81%).

La situación del NHS ha estado muy presente en la campaña de las recientes elecciones. Desde distintas organizaciones se afirma que "es la peor crisis que atraviesa el NHS desde su creación". El futuro del NHS es sin duda una de las principales preocupaciones de la ciudadanía del Reino Unido.

Todas las formaciones políticas han presentado medidas para reducir las listas de espera en la atención sanitaria. Laboristas y conservadores, los dos grandes partidos, se han comprometido a aumentar los recursos del sistema público de salud, pero sus promesas "se quedan muy cortas", según los análisis del prestigioso think tank HealthFoundation publicados a finales de junio.

El NHS necesitaría unos 38.000 millones de libras más cada año en la próxima legislatura —cerca de 45.000 millones de euros anuales— para paliar décadas de falta de inversión y reducir los retrasos acumulados con los/as pacientes, aseguran los expertos de Health Foundation: "Tiene que ser la prioridad absoluta; los políticos están hablando todo el tiempo de economía. Deberían ser conscientes de que no puede haber un crecimiento económico en un país dónde trabajadores y trabajadoras no tienen buena salud".

A partir de una serie de artículos aparecidos en la página web de esta institución (What's in the party manifestos on health and care? General election 2024) hemos recogido un resumen de los compromisos más relevantes que el Partido Laborista, ganador de los comicios, ha asumido y propuesto para el futuro del NHS, de los servicios sociales y la salud pública en su programa, manifiestos presentados, documentos de costes asociados e informes a los medios antes de las elecciones generales del pasado 4 de julio. Los temas que se tratan son los siguientes:

·        Prevención, salud pública y financiación de los gobiernos locales

·        Financiación y reforma del NHS

·        RRHH y personal del NHS

·        Innovación y tecnología

·        Acceso a la atención hospitalaria

·        Servicios de salud mental

·        Atención primaria y servicios comunitarios

·        Otros compromisos del NHS

·        Asistencia social

·        Apoyo al personal del NHS y de los servicios sociales

·        Contratación internacional y migración

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·        Prevención, salud pública y financiación de los gobiernos locales

-   Abordar los determinantes sociales de la salud, reduciendo a la mitad la brecha en la esperanza de vida saludable entre las regiones más ricas y más pobres de Inglaterra.

-      Tener la ambición de criar la generación de niños y niñas más sana de nuestra historia.

-    Garantizar que la próxima generación nunca pueda comprar cigarrillos legalmente y prohibir que los vaporizadores tengan marcas y publicidad para atraer a la infancia y juventud.

-    Prohibir la publicidad de comida basura dirigida a niños y niñas y la venta de bebidas energéticas con alto contenido de cafeína a menores de 16 años.

-      Garantizar que todos los hospitales implementen intervenciones voluntarias para dejar de fumar.

-       Habilitar la vacunación de bebés y niños/as como parte de las visitas de salud.

-     Introducir un programa de cepillado de dientes supervisado para niños y niñas de 3 a 5 años, dirigido sobre todo a las áreas de mayor necesidad.

-    Establecer como objetivo cerrar la brecha de mortalidad materna entre personas de raza negra y asiática.

-    Ofrecer a los ayuntamientos acuerdos de financiación plurianuales y poner fin a las licitaciones competitivas y derrochadoras.

·        Financiación y reforma del NHS

-     Garantizar hasta 40.000 nuevas operaciones, exploraciones y citas más cada semana, financiadas con alrededor de 1.000 millones de libras en ingresos adicionales.

-    Crear un ‘fondo de futuro’ de 250 millones de libras para duplicar el número de escáneres CT y RMN del NHS.

-     Contratar a 8.500 nuevos profesionales de salud mental con una financiación de 410 millones de libras esterlinas.

-    Poner en marcha un ‘plan de rescate odontológico’ que proporcione 700.000 citas dentales más urgentes con una financiación de 125 millones de libras esterlinas.

-       Poner en marcha el programa de nuevos hospitales.

-    Con el tiempo, ir trasladando (reorientando) progresivamente los recursos hacia la atención primaria y los servicios comunitarios. 

·        RRHH y personal del NHS

-     Publicar una planificación regular e independiente del personal y los RRHH en toda la asistencia sanitaria y social.

-     Implementar el Plan de recursos humanos del NHS (NHS Long Term Workforce Plan)  incluyendo la capacitación de miles de médicos/as de cabecera (GP’s) y matronas más.

-     Contratar 8.500 nuevos profesionales de salud mental (ya citado antes).

-      Implementar estándares y regulaciones profesionales para gerentes y personal directivo del NHS.  

-     Establecer un Real Colegio de Liderazgo Clínico para "defender la voz de los clínicos".

• Innovación y tecnología

-  Desarrollar una estrategia de innovación y adopción de tecnología en el NHS y optimizar los procesos para ensayos clínicos.

-  Digitalizar la historia clínica personal infantil (el denominado ‘red book’) 

-      Transformar el NHS para que los y las pacientes tengan el control de su salud.

·        Acceso a la atención hospitalaria

-     Volver a cumplir con los estándares previos de desempeño del NHS, por ejemplo, el estándar de tiempo máximo de espera para tratamiento hospitalario de 18 semanas. 

-     Realizar 2 millones de operaciones, exploraciones y citas adicionales del NHS cada año (lo que equivale a 40.000 citas más por semana) incentivando al personal a realizar citas adicionales fuera de horario. 

-       Agrupar y coordinar recursos entre hospitales vecinos para introducir listas de espera compartidas.

-    Utilizar la “capacidad excedente” en el sector de atención médica independiente para reducir las listas de espera. 

·        Servicios de salud mental

-     Contratar 8.500 nuevos profesionales de salud mental en servicios infantiles y de adultos.   

-   Establecer una red de "Centros de futuro para Jóvenes" (‘Young Futures Hubs’) para brindar servicios de salud mental de acceso abierto para niños, niñas y jóvenes en todas las comunidades. 

-  Modernizar la legislación sobre salud mental para brindar a los/as pacientes mayor capacidad de elección, mayor autonomía, mejores derechos y apoyos. 

·        Atención primaria y servicios comunitarios

-   Reorientar el NHS hacia un “servicio de salud de barrio” con más atención prestada en/desde las comunidades locales, trasladando con el tiempo recursos hacia la atención primaria y los servicios comunitarios.

-  Garantizar una cita presencial con el/la médico/a de cabecera para todos aquellos que la deseen e incentivar a los(as médicos/as de cabecera (GP’s) a que atiendan a los/as a más farmacéuticos la posibilidad de prescripción independiente y autorizando que otros profesionales de la salud, como ópticos-optometristas, puedan realizar derivaciones directas a servicios o pruebas especializadas.

-     Desarrollar un plan de rescate odontológico de 125 millones de libras esterlinas, para proporcionar hasta 700.000 citas dentales más urgentes cada año, de las cuales 100.000 serían para niños/niñas, y reclutar nuevos dentistas en las áreas más necesitadas. A más largo plazo, reformar el contrato de odontología, centrándose en la atención preventiva y en la retención de los/as dentistas del NHS. 

·        Otros compromisos del NHS

-   Implementar las recomendaciones del informe final de la Cass Review (sobre esto la Dra. Hilary Cass designada por NHS England y NHS Improvement para presidir la Revisión Independiente de los Servicios de Identidad de Género para niños/as y jóvenes a finales de 2020 afirma: "Es absolutamente correcto que niños, niñas y jóvenes, que pueden estar lidiando con una gama compleja de problemas relacionados con su identidad de género, obtengan el mejor apoyo y experiencia posibles durante su atención").

-  Actuar a partir de las conclusiones finales de la Infected Blood Enquiry (una investigación independiente ha demostrado que entre 1970 y principios de la década de 1990, más de 30.000 pacientes del NHS recibieron transfusiones de sangre o tratamientos que utilizaban productos sanguíneos contaminados con hepatitis C o VIH. Como resultado, más de 3.000 personas han muerto y miles viven con problemas de salud persistentes. En mayo de 2024 el anterior Primer Ministro pidió expresamente perdón por ello en el Parlamento y las personas afectadas serán objeto de indemnización). 

·        Asistencia social y cuidados

-   Generar consenso y llevar a cabo un programa de reformas para crear a largo plazo un Servicio Nacional de Cuidados sostenible (atención a las situaciones de dependencia), respaldado por estándares nacionales, que brinde coherencia en la atención en todo el país y siguiendo el principio de “primero en el hogar”.

-     Establecer un acuerdo salarial justo en la atención social para las personas mayores.

-      Implementar un límite a los costes de asistencia social a partir de octubre de 2025.

-    Desarrollar la colaboración a nivel local entre el NHS y el sector de cuidados y atención social al alta hospitalaria. 

·        Apoyo al personal del NHS y de servicios sociales

-       Restablecer las relaciones con el personal del NHS y alejarse del enfoque actual sobre las huelgas. 

·        Contratación internacional y migración

-  Poner fin a la dependencia a largo plazo de personas trabajadoras extranjeras en algunos ámbitos de la economía mediante la incorporación de mano de obra y planes de capacitación para determinados sectores, incluidos los sectores de salud y atención sociosanitaria.

-  Reformar el sistema de inmigración basado en puntos, para que sea “justo y adecuadamente administrado”, con restricciones apropiadas a las visas y vinculando la inmigración con políticas sobre habilidades y competencias.

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Desde King’s Fund también han analizado detalladamente las principales propuestas y promesas electorales de los partidos políticos en torno a estas cuestiones. 

Igualmente, The Nuffield Trust, otro think tank independiente sobre salud, ha llevado a cabo una serie de análisis sobre las perspectivas de futuro para el NHS y los servicios sociales en el Reino Unido. 

El pasado 5 de julio, al día siguiente de las elecciones, Jennifer Dixon, Chief Executive de The Health Foundation respondió a las primeras declaraciones de Sir Keir Starmer como nuevo Primer Ministro: «El nuevo Gobierno debe situar la salud en el centro de suagenda».

“Felicitaciones a Sir Keir Starmer y al Partido Laborista por su victoria electoral. Si bien acogemos con agrado el enfoque del Primer Ministro en la renovación nacional en su primer discurso a las puertas de Downing Street, no se puede subestimar la magnitud de la tarea que hereda el nuevo gobierno. El NHS se enfrenta a uno de los momentos más difíciles de su historia y el desafío para recuperarlo será significativo. Además, las mejoras en la esperanza de vida se han estancado, las desigualdades en salud se están ampliando y la asistencia social necesita urgentemente una reforma”.

“Pero también hay motivos para el optimismo. Es posible reconstruir la salud de la nación adoptando un enfoque a largo plazo respaldado por inversiones, reformas y una atención incesante a los factores sociales, económicos y ambientales más amplios que influyen sobre la salud de las personas. Y si bien los problemas que enfrenta el NHS son graves, la historia demuestra que puede mejorar con el nivel adecuado de inversión y una reforma inteligente. Un elemento central para una reforma eficaz debe ser una prueba y un uso más generalizados de la tecnología”.

“El Primer Ministro se ha comprometido a hacer del crecimiento económico la misión definitoria de su gobierno. La buena salud y una economía próspera están indisolublemente ligadas; sin embargo, la mala salud entre las personas en edad de trabajar está reduciendo la fuerza laboral y frenando la economía. Para tener éxito en su misión, el nuevo gobierno debe situar la salud en el centro de su agenda desde el primer día”.

Son muchos los paralelismos y semejanzas entre la situación del NHS y nuestro SNS español. Parece conveniente pues, estar atentos a las propuestas y soluciones planteadas…

Veremos.

Sobre el futuro de la profesión enfermera (2020 - 2030)

                 Health Week. Instructive Visiting Nurse Society exhibit. Washington, D.C., 1924. Foto: SHORPY

Pocos meses después de finalizar el Año Internacional de las Enfermeras y Matronas 2020 y tras la promoción en España de la campaña Nursing Now (la iniciativa del Consejo Internacional de Enfermeras y la OMS con el objetivo de que las enfermeras ocupen el lugar que les corresponde en los puestos de gestión y decisión política e institucional), en mayo de 2021 vio la luz un relevante Informe de la Academia Nacional de Medicina de EEUU sobre el futuro de la profesión enfermera: The Future of Nursing 2020-2030: Charting a Path to Achieve Health Equity.

Hasta donde yo sé, y como ha ocurrido con tantas otras cosas, (tal vez debido a ese maldito entorno BANI -antes VUCA- en que nos ha situado la peste pandémica de la COVID-19), la publicación del informe ha pasado bastante inadvertida en estos tiempos oscuros de coronavirus, cisnes negros y rinocerontes grises, según la terminología de Michele M.Wuzker. Ningún directivo o responsable profesional enfermero se hizo eco del mismo ni la prensa especializada del sector dio noticia alguna de ello.

Bien es verdad que desde hace ya demasiados años (décadas en realidad) la representación institucional de la profesión enfermera en nuestro país no pasa por sus mejores momentos, por decirlo de una forma suave, y ha estado dedicada a otros menesteres. Al frente del Consejo General de la Enfermería se encuentra -aún, de manera bastante incomprensible- un siniestro y mediocre personaje que a través de distintos tinglados cobra al parecer cinco sueldos, contrata irregularmente a sus familiares y se dedica a hacer negocios a costa de las más de 300.000 enfermeras colegiadas en España, cuya cuota es incluso superior a la que pagan los médicos a sus respectivos colegios profesionales. En realidad, más allá del insoportable sainete protagonizado por los máximos dirigentes de la institución, se trata de un auténtico esperpento en el que se entremezclan delirios inmobiliarios, oscuras historias de megalomanía, nepotismo, corruptelas varias y presuntos delitos de apropiación indebida, administración desleal y falsedad continuada que vienen siendo investigados desde tiempo atrás, aunque según parece, es una  madeja bastante complicada que no resulta fácil de desenredar.

Pero volvamos a este interesante Informe, elaborado por el Comité sobre el Futuro de la Enfermería 2020-2030 y patrocinado por la Fundación Robert Wood Johnson:

A pesar de las enormes diferencias existentes con los Estados Unidos en lo que se refiere a la estructura del ‘sistema de atención y provisión sanitaria’ (no lo es, en realidad), a la práctica profesional, entorno laboral, contexto social, económico y cultural, etc. con escasas similitudes con los sistemas sanitarios europeos, existen algunas referencias y cuestiones análogas respecto a formación, especialización, condiciones de trabajo, etc. que pudieran ser de aplicación en nuestro ámbito, lo que aconseja conocer la situación y las condiciones en que se halla la profesión enfermera en aquel país.

Según el Informe, en los próximos 10 años la profesión enfermera necesitará un incremento sustancial en el número de profesionales, con una mayor diversificación, y preparación para prestar atención en diferentes entornos sanitarios, para enfrentarse a los efectos duraderos de la COVID-19, para romper con el racismo estructural existente y las causas fundamentales de la mala salud, y para responder a futuras emergencias de salud pública.

Con el fin de mejorar y ampliar el acceso a la atención sanitaria durante la pandemia de COVID-19, muchos estados relajaron o eliminaron algunas de las restricciones sobre el alcance y tipo de atención que las enfermeras pueden prestar de acuerdo a su titulación. El Informe sostiene que en 2022 todos los cambios llevados a cabo en las políticas estatales y federales en respuesta a la pandemia de COVID-19, que autorizaron y permitieron ampliar las capacidades de la práctica profesional de las enfermeras, deberían hacerse permanentes, junto con la posibilidad de teleasistencia, la cobertura de las pólizas de seguros sanitarios y el pago igualitario por los servicios prestados por las enfermeras. Los gobiernos locales, estatales y federales también deberían priorizar la financiación y el despliegue de un mayor número de enfermeras escolares y de salud pública (recordemos la inexistencia de una red de atención primaria).

Las enfermeras representan el colectivo más numeroso del personal de atención a la salud de los Estados Unidos, con casi 4 millones de profesionales en todo el país. Durante la próxima década, las enfermeras se enfrentarán a muchas demandas: cuidar a una población más envejecida, responder a un aumento en los problemas de salud mental, investigar y ayudar a dar forma a la política de atención sanitaria. Para conseguir suficientes profesionales que den respuesta a estas necesidades, Estados Unidos necesita un incrementar sustancialmente el número, cualificación, tipo y distribución de las enfermeras en todas las áreas geográficas, especialidades y entornos de atención, según el Informe. Existe una necesidad particular de enfermeras que posean títulos de licenciatura (o grado) y de doctorado, así como enfermeras en especialidades con escasez significativa, incluidas la salud pública y comunitaria, salud mental, atención primaria, cuidados de larga duración, geriatría, salud escolar y salud maternoinfantil.

Con una autorización plena para la práctica clínica, (permitida actualmente en 23 estados), las enfermeras pueden recetar medicamentos, diagnosticar pacientes (!) y administrar tratamientos sin la presencia de un médico. En estos estados, la calidad de la atención ha mejorado y también lo ha hecho el acceso a la atención primaria, sobre todo a medida que Estados Unidos hace frente a la pandemia en curso y a la escasez de médicos existente. Si bien ha habido un progreso considerable en la autorización del alcance que regula la práctica asistencial, 27 estados aún no permiten una práctica asistencial completa a las enfermeras practicantes (nurse practitioners). El Informe apoya que las autoridades federales puedan reemplazar las leyes estatales más restrictivas, incluidas las referidas al alcance de la práctica asistencial.

En este sentido, Mary Wakefield, profesora visitante en la Universidad de Georgetown y en la Universidad de Texas en Austin, y copresidenta del Comité que redactó el Informe, afirmó: «Este es un momento de transformación para el campo de la enfermería. Si bien la pandemia ha cambiado casi todos los aspectos de la atención sanitaria, los impactos en la enfermería pueden ser los más profundos, ya que la demanda de sus habilidades está en su punto más alto.»

«Quienes elaboran las políticas sanitarias y los líderes del sistema de salud deben aprovechar este momento para fortalecer la educación y capacitación de las enfermeras, integrar la equidad en salud en la práctica de enfermería y proteger su bienestar físico, emocional y mental, para que puedan prestar la mejor atención posible.»

Las enfermeras ya desempeñan un papel importante en el abordaje y tratamiento de las necesidades sociales y de los determinantes sociales de la salud, es decir, los factores no sanitarios que influyen en los resultados en salud, incluido el acceso a la atención sanitaria, las condiciones de trabajo, el entorno físico y comunitario, la estabilidad de la vivienda y el transporte. Los gobiernos y administraciones públicas, las organizaciones de atención médica y de salud pública y los financiadores deben garantizar que las enfermeras tengan los recursos y el apoyo necesario para abordar los determinantes sociales de la salud de una manera más integral, y que los modelos de pago reconozcan el valor de esos servicios y ofrezcan un reembolso adecuado, dice el Informe. Además, para finales de 2021, todas las organizaciones nacionales de enfermería, lideradas por el Tri-Council for Nursing  (una alianza entre la American Association of Colleges of Nursing, American Nurses Association, American Organization for Nursing Leadership, National Council of State Boards of Nursing, y National League for Nursing) y el Consejo de Organizaciones de Enfermería de Salud Pública, deberían haber comenzado a desarrollar una agenda compartida para abordar los determinantes sociales de la salud y lograr la equidad en salud.

«A menudo, las enfermeras son las primeras en verificar si los pacientes tienen suficiente para comer, si pueden pagar sus medicamentos, si necesitan ayuda para vivienda y si tienen acceso adecuado a Internet para las consultas por teleasistencia. Cuando se invierte en enfermeras, más personas y comunidades tendrán la oportunidad de vivir sus vidas de manera más saludable», explica David Williams, también copresidente del Comité, profesor de salud pública y presidente del departamento de ciencias sociales y del comportamiento de la Escuela de Salud Pública de Harvard y profesor del departamento de estudios africanos y afroamericanos de la Universidad de Harvard. Y añade: "Las enfermeras interactúan con todas las facetas de la sociedad, desde la atención sanitaria hasta la educación, la salud pública y todos los niveles del gobierno y de la Administración. Tienen un papel crucial para trazar el curso de nuestro país para una buena salud y bienestar para todos".

El Informe identifica una serie de prioridades para satisfacer las necesidades de la población estadounidense y la profesión de enfermería para la próxima década (algunas de las cuales -como queda dicho- podrían ser también aquí de aplicación):

Fortalecimiento de la formación de la enfermería: Las futuras enfermeras deben estar listas para abordar los determinantes sociales de la salud y promover la equidad en salud, independientemente de su nivel de formación y su entorno de trabajo. Históricamente, los programas de educación de enfermería han enfatizado la capacitación para la atención hospitalaria, en lugar de los entornos comunitarios, escuelas, lugares de trabajo y atención sanitaria en los domicilios. Las escuelas de enfermería deben incrementar los cursos y las experiencias de aprendizaje en estos entornos comunitarios, en la atención primaria y en centros de salud cualificados federalmente, las clínicas de salud rurales y los centros de salud indígena (Indian Health Service sites). La educación en enfermería también debe preparar a los estudiantes para adaptarse a las nuevas tecnologías, particularmente la telesalud y las aplicaciones del big data. 

Promover la diversidad, la inclusión y la equidad en la educación de enfermería y en la formación continuada de los profesionales: Actualmente, los profesores de los programas de enfermería son abrumadoramente mujeres blancas. Los estudiantes y profesores de enfermería no solo deben reflejar la diversidad de la población de los Estados Unidos, sino que también deben ayudar a desmontar el racismo estructural que prevalece en la educación y en la formación continuada. Las escuelas de enfermería deben mejorar el reclutamiento, la contratación y el avance de profesorado diverso y con experiencia en determinantes sociales de la salud; apoyar a los líderes de enfermería en tutorizar y patrocinar enfermeras de comunidades subrepresentadas; identificar a estudiantes que pueden necesitar ayuda financiera al principio del proceso de reclutamiento y admisión. Los programas de educación en enfermería también deben extender el aprendizaje a distancia y establecer asociaciones con colegios comunitarios.

Invertir en enfermeras escolares y de salud pública: Para algunos estudiantes, una enfermera escolar puede ser el único profesional de la salud que vean regularmente. Sin embargo, alrededor del 25 por ciento de las escuelas no emplean a enfermeras escolares, y la enfermería escolar sigue contando con fondos insuficientes, especialmente en las escuelas que atienden a niños de hogares de bajos ingresos. El Informe sostiene que los gobiernos locales y estatales deberían asignar más fondos en general para la enfermería escolar, o identificar otras fuentes de ingresos para ello.

Proteger la salud y el bienestar de las enfermeras: Según el Informe, la COVID-19 y los incidentes de odio y discriminación, particularmente contra enfermeras de ascendencia asiática, intensificaron aún más el agotamiento de las enfermeras y les hicieron sentirse desprotegidas. Las empresas empleadoras deben priorizar la mejora del bienestar de las enfermeras, responsabilizándose del liderazgo para llevar a cabo los cambios necesarios en la cultura corporativa, el entorno y las políticas del lugar de trabajo. [En resumen, “cuidar a los que cuidan”]. De hecho, en la medida en que se espera que más enfermeras aborden los problemas de salud y justicia social, tendrán que asumir un trabajo más exigente emocionalmente, y los empleadores deben proporcionar espacio y apoyo adecuados. Además, las enfermeras de los grupos subrepresentados informan de que deben hacer frente a un “impuesto a la diversidad”, ya que se les pide que participen en comités de diversidad e inclusión y colaboren en otras actividades que no están compensadas ni reconocidas ni remuneradas. Estas demandas pueden llevar al agotamiento y la frustración. Las iniciativas sobre equidad y antirracismo no deben tratarse como separadas de las actividades y responsabilidades cotidianas, sino integradas en todos los aspectos de la enfermería.

Preparación de enfermeras para desastres y respuesta a emergencias de salud pública: Las enfermeras han respondido de manera fehaciente y segura ante cualquier emergencia de salud pública, incluida la actual pandemia de COVID-19, desastres climáticos o las consecuencias de la violencia armada. Sin embargo, se necesitan reformas fundamentales en la educación, la práctica y la política de enfermería para que las enfermeras puedan proteger y cuidar mejor a las poblaciones en recuperación. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) deberían financiar un ‘Centro Nacional de Enfermería de Desastres y Respuesta a Emergencias de Salud Pública’, junto con centros regionales, para proporcionar formación y educación específica, capacitación y desarrollo profesional relevante. Los exámenes de grado también deben ampliar sus contenidos para cubrir las responsabilidades de las enfermeras en la respuesta a desastres y emergencias de salud pública.

Aumentar el número de enfermeras formadas con doctorado: Son necesarias más enfermeras preparadas y con doctorado para realizar investigaciones y trabajar como profesoras para educar y formar a la próxima generación de enfermeras. Además, tener más enfermeras preparadas a nivel de doctorado que se centren en la conexión entre los determinantes sociales de la salud, las desigualdades en salud y la equidad en salud ayudará a construir una base de conocimientos para que otras enfermeras lo lleven a la práctica.

A raíz del Informe Víctor Dzau, presidente de la Academia Nacional de Medicina, declaró: «Confío en que la comunidad enfermera y otros importantes agentes y grupo de interés utilizarán las recomendaciones del mismo para liberar el poder de las enfermeras y marcar el comienzo de una nueva era de equidad y bienestar en salud.»

Y concluyó: «Las enfermeras son poderosas en número y en voz, y el mundo necesita, más que nunca, su firmeza y dedicación. La pandemia nos ha enseñado que las organizaciones de atención sanitaria serán más fuertes cuando los conocimientos, habilidades y la contribución de las enfermeras sean valorados y apreciados, y cuando las enfermeras reciban las herramientas, los recursos y el apoyo institucional para hacer su trabajo de la mejor manera posible…»

Veremos...

Sobre el concepto de «Policía médica»

Foto: Ecce Homo. Evelyn Bencicova

Apenas si somos conscientes de lo que tenemos encima. Por no saber, ni sabemos bien desde dónde venimos ni hacia dónde nos dirigimos (bueno, esto sí: hacia la inevitable extinción tras el Antropoceno).

Seguimos inmersos en estos extraños tiempos de pandemia en los que se reclaman extraordinarias medidas coercitivas supuestamente para hacer frente a los contagios de la moderna peste del coronavirus; en los que –inevitablemente– siguen apareciendo mutaciones y variantes del virus SARS-CoV-2 y se propone la vacunación obligatoria de los réprobos que se niegan a hacerlo, estigmatizando y atribuyendo (sin justificación alguna) a los no vacunados los peores males; tiempos grises en los que magistrados con ínfulas epidemiológicas (y sorprendentes conocimientos clínicos sobrevenidos) adoptan esperpénticas resoluciones judiciales, (por no hablar ya de las extemporáneas sentencias de un más que desprestigiado Tribunal Constitucional que anulan los estados de alarma); tiempos oscuros en los que continuamente siguen apareciendo chamanes y expertos televisivos de mesa camilla que propugnan las soluciones más inverosímiles y extravagantes sin ningún fundamento, como en una nueva versión actualizada de El retorno de los brujos.

Históricamente las enfermedades infectocontagiosas se han presentado con frecuencia como un fenómeno natural, y las medidas adoptadas frente a ellas como una simple intervención científica, sin supuestos o connotaciones políticas e ideológicas. Lo cierto, sin embargo, es todo lo contrario. Ya en el año 2000 Malcolm Gladwell en “The Tipping Point” escribía lo siguiente: «La epidemia de sida es, fundamentalmente un fenómeno social, es decir, se extiende más por las estructuras sociales y la pobreza y los prejuicios y la personalidad misma de la comunidad, de modo que para su transmisión es menos importante la biología que la sociología».

La actual pandemia de COVID-19 es al menos un fenómeno tan social como biológico o natural, y su abordaje no escapa en modo alguno a las representaciones sociales vigentes, a las diversas opciones políticas o a diferentes (y con frecuencia interesadas) premisas ideológicas. De hecho, como han explicado algunos expertos, (digamos más serios), la crisis de COVID-19 no es una pandemia, es una sindemia, (de sinergia y epidemia), es decir, la suma de dos o más epidemias o brotes de enfermedades concurrentes o secuenciales en una población con interacciones biológicas, que exacerban el pronóstico y carga de la enfermedad. La naturaleza sindémica y compleja de la amenaza que enfrentamos significa que se necesita un enfoque más ‘matizado’ si de verdad queremos proteger la salud de la comunidad.

La noción de sindemia fue concebida por primera vez por el antropólogo médico estadounidense Merrill Singer en la década de 1990 y desarrollada posteriormente en su libro Introduction to syndemics: a critical systems approach to public and community health, de 2009. En un artículo publicado en 2017 en The Lancet, Singer argumentaba que un enfoque sindémico revela interacciones biológicas y sociales que son importantes para el pronóstico, el tratamiento y la política sanitaria. El modelo sindémico de salud pone el foco en el complejo biosocial, es decir en las enfermedades co-presentes o secuenciales que interactúan entre sí y en los factores sociales y ambientales que promueven y potencian los efectos negativos de la interacción de enfermedades. Este enfoque de la concepción de la salud y de la práctica clínica reconfigura la comprensión histórica convencional de las enfermedades como entidades nosológicas distintas de la naturaleza, separadas de otras enfermedades e independientes de los contextos sociales en los que se encuentran. Por el contrario, todos estos factores tienden a interactuar de manera sinérgica de diversas formas consecuentes, lo que tiene un impacto sustancial en la salud de las personas y de la población en general. Más específicamente, un enfoque sindémico examina por qué ciertas enfermedades se agrupan (es decir, múltiples enfermedades que afectan a individuos y grupos); las vías a través de las cuales interactúan biológicamente en los individuos y dentro de las poblaciones (y, por lo tanto, multiplican su carga general de morbilidad), y las formas en que los entornos sociales, especialmente las condiciones de desigualdad e injusticia social, contribuyen a la agrupación e interacción de enfermedades, así como a la vulnerabilidad. Desde este punto de vista, y como sostiene Richard Horton, editor principal de la revista The Lancet en un artículo publicado en septiembre de 2020: “no importa cuán efectivo sea un tratamiento o una vacuna, la búsqueda de una solución puramente biomédica para la COVID-19 fracasará”. Adoptar un enfoque sindémico en el abordaje de la COVID-19, añade, “invita una visión más amplia, que abarque la educación, el empleo, la vivienda, la alimentación y el medio ambiente”. El objetivo es revertir las profundas desigualdades que atraviesan a nuestras sociedades y amplían los efectos de la enfermedad.

En el actual contexto pandémico de excesos generalizados, de preocupantes y autoritarias proclamas médico-sanitarias, y de una inadecuada retórica represiva y belicista (hace pocos meses, en una entrada de su -indispensable- blog Tránsitos intrusos Juan Irigoyen llega a denominar a esta situación como La guerra imaginaria de la COVID y la militarización), tal vez sea instructivo recordar los orígenes del concepto de «policía médica». Aquí conviene recordar que todos los ideales propuestos como deseables objetivos sociales tienen siempre dos dimensiones: una emancipadora o de liberación de las amenazas -bien de la naturaleza, bien de los poderosos- y otra coactiva, de imposición disciplinaria…

Publicada en 1638, la obra Politia medica del Dr. Ludwig von Hörnigk (1600-1667), médico principal de Fráncfort, constituye una de las primeras contribuciones históricas al desarrollo del pensamiento sobre la responsabilidad del gobierno y las obligaciones del Estado sobre la salud de la comunidad.

Como explica el historiador de la medicina George Rosen en uno de los capítulos de su obra “De la policía médica a la Medicina social. Ensayos sobre la historia de la atención a la salud” (1974), se trata un trabajo notable en varios aspectos. Solo el largo título que aparece en la portada del libro, presenta ya un listado completo de su contenido, enumerando todo tipo de figuras sombrías que competían entonces con los médicos con formación universitaria:

«Policía médica o una Descripción de los Médicos, tanto de los ordinarios como de los médicos designados para los Juzgados, los municipios, Militares, Hospitalarios y médicos de la Peste, Boticarios, Farmacéuticos, Cirujanos, Oculistas, Operadores de Hernias y de cálculos; Panaderos de repostería, Comerciantes y Bañistas. También de las mujeres comisionadas para supervisar a las parteras, niñeras y enfermeras. Así como toda clase de curanderos no autorizados, fraudulentos e impúdicos, tales como viejas brujas, carteristas, adivinos de bolas de cristal, curas de aldea, ermitaños, malabaristas, profetas de la orina, judíos, médicos de becerros, vagabundos, charlatanes, correveidiles, fanáticos, pseudo-Paracelsistas, charlatanes, cazadores de ratas, encantadores, exorcistas, hechiceros, gitanos, etc. Y finalmente los pacientes o los propios enfermos. Qué tienen que hacer estos y cómo deben ser supervisados. Para uso particular y provecho de todos los Señores, Tribunales, Repúblicas y Comunidades.»

«Recopilado a partir de las Sagradas Escrituras, el derecho canónico y secular, las ordenanzas policiales y muchas obras confiables por el Dr. Ludwig von Hörnigk».

Como se deduce de este resumen, el autor se refiere a numerosos aspectos de la salud y la enfermedad que tienen implicaciones sociales. Su exposición se basa en numerosas ordenanzas y normas médicas existentes en algunas ciudades alemanas. Aunque el libro no es original en sus opiniones, se destaca que la salud es un problema de la comunidad y que corresponde a las autoridades constituidas actuar cuando sea necesario conservarla.

Pocos años más tarde, en 1655, aparece Der Teutsche Fürsten Staat un compendio de leyes civiles y normas administrativas escrito por Veit Ludwig von Seckendorff, una completa formulación de las ideas vigentes en torno a los problemas de la salud y de la vida social. Según estas, el propósito adecuado del gobierno es establecer las normas que aseguren el bienestar de la tierra y del pueblo. Un programa de gobierno debe preocuparse por mantener y supervisar a las parteras, por el cuidado de los huérfanos, la designación de médicos y cirujanos, la protección contra las plagas y otras enfermedades contagiosas, el uso excesivo de bebidas alcohólicas y de tabaco, la inspección de los alimentos y del agua, las medidas para la limpieza y drenaje de las ciudades, el mantenimiento de hospitales y la provisión de ayuda a los pobres.

La supervisión gubernamental de la salud pública fue propugnada en numerosas obras publicadas a lo largo del siglo XVII y XVIII, a partir de la premisa de que las autoridades y el gobierno están obligadas por ley natural a cuidar de la salud de sus súbditos. Un buen ejemplo es la obra de Elias Friedrich Heister, De principum cura circa sanitatem subditorum (Sobre el cuidado por el soberano de la salud de sus súbditos), publicada en 1738. Como indica el título, trata de las diversas medidas que debería tomar un príncipe para conservar la salud de su pueblo. Entre los temas considerados están la alimentación, el abuso de bebidas alcohólicas y las enfermedades contagiosas.

Igualmente, en 1753 J.G. Sonnenkalb publicó De sanitatis publicae obstaculis una disertación sobre las dificultades del mantenimiento de la salud pública, refiriéndose a las impurezas del aire, las malas condiciones de los hospitales, la falta de experiencia de las parteras, los burdeles y los fraudes y abusos en la venta de los alimentos.

El interés por la salud vista como una cuestión de política pública se desarrolló a partir del concepto de policía médica. A partir de las ideas de los filósofos políticos, los médicos adoptaron el concepto de policía y empezaron a aplicarlo a los problemas médicos y de la salud. Todo monarca necesita de súbditos sanos capaces de cumplir con sus obligaciones en la paz y en la guerra y por esta razón el Estado debe cuidar de la salud de su pueblo. El médico está entonces obligado no solo a tratar a los enfermos, sino también a supervisar la salud de la población. Esta labor se ve obstaculizada en buena medida por las nefastas y detestables actividades de charlatanes y curanderos. Para poder tener un personal médico competente era pues necesario, promulgar reglamentos de policía médica que regulen la educación médica, supervise las farmacias y los hospitales, evite las epidemias, combata a los curanderos y eduque a la población.

Estas ideas ganaron popularidad rápidamente, de manera que la policía médica como concepto se refiere, sobre todo, a las teorías, políticas y aplicaciones originadas en los fundamentos políticos y sociales del llamado cameralismo (el Estado absolutista y mercantilista alemán de los siglos XVII y XVIII) para ser aplicadas al ámbito de la salud y del bienestar con el fin de asegurar tanto al Estado como al monarca crecientes riquezas y poder.

Con frecuencia, la mejor forma de enfrentarnos a las amenazas del pasado y saber qué nos deparará el futuro, consiste en mirar hacia el pasado. Es bien sabido que toda historia se elabora a partir de las omisiones y de las carencias, y que los hechos suelen seleccionarse de acuerdo con los intereses de quienes la escriben, de manera que las estadísticas están muchas veces al servicio de los discursos imperantes.

La aparición en 1779 del primer volumen de la monumental System einer vollständigen medicinischen Polizey (Sistema integral de policía médica), de Johann Peter Frank, (de la que se publicaron siete tomos en vida del autor y otros dos de manera póstuma), supuso un hito en la historia del pensamiento y vino a consolidar la idea de las relaciones sociales de la salud y la enfermedad. Frank, considerado como un pionero de la medicina social, le dio una base más sólida y sistemática al concepto de policía médica y su influencia se extendió hasta bien entrado el s. XIX, incorporándose como disciplina en la enseñanza de varias universidades alemanas y promulgándose leyes sanitarias con el objetivo de regular distintos aspectos relacionados con la cualificación y las obligaciones del personal médico, el control de las epidemias, la supervisión de los establecimientos de comidas, el control de la prostitución y la supervisión de los hospitales. En 1790 Frank impartió una conferencia en la escuela de medicina de la universidad de Pavía, significativamente titulada De populorum miseria: morborum generatrice (La miseria del pueblo, madre de las enfermedades).

Apoyándose en la tesis de Nietzsche (“No hay hechos sino interpretaciones de los hechos”), Foucault sostuvo que no existe una verdad absoluta, sino que existen interpretaciones múltiples de los hechos y es el poder el que crea la verdad. Es decir, ante un hecho determinado cada individuo crea su interpretación del hecho, “su” verdad, pero el poder es el que dispone de los medios para imponer su interpretación a los demás. La interpretación no acaba nunca: en el fondo no hay nada que interpretar porque en el fondo toda versión, toda interpretación es subjetiva. (Desde esta perspectiva, el poder sería entonces la capacidad de una persona o de un grupo determinado de imponer su verdad como verdad para todos).

En fin, la situación en que nos encontramos y las medidas excepcionales que se están adoptando muestran bien a las claras las turbias relaciones entre (mala) política, (mala) ciencia y capitalismo, así como la irracionalidad política y científica de algunas de las respuestas más autoritarias que se están dando a la pandemia (restricción de viajes, obligatoriedad de vacunar a determinados colectivos, imposición de pasaporte COVID-19, etc.). 

Mientras tanto, se mantienen las (intolerables) condiciones de temporalidad y precariedad de muchos profesionales sanitarios contratados provisionalmente (y que ya han sido despedidos o lo serán en los próximos días), continúan las limitaciones presupuestarias y los recortes en otros ámbitos asistenciales como la Atención Primaria con una situación insostenible desde hace años, se multiplican los tiempos de espera para recibir atención sanitaria y los seguros de salud privados alcanzan cifras record de contratación.

A estas alturas, reducir y limitar el daño causado por el SARS-CoV-2 exigirá prestar mucha más atención a las enfermedades crónicas no transmisibles y a la desigualdad socioeconómica de lo que se ha hecho hasta ahora. A corto plazo es necesario recuperar la confianza de la ciudadanía y mejorar las condiciones asistenciales, reducir drásticamente las listas de espera y dotar al sistema de más y mejores recursos, equipamiento y profesionales suficientes, bien formados, valorados y remunerados. A más largo plazo, serán precisos cambios profundos de la cultura organizativa del SNS y una transformación del paradigma de atención actual hacia otro de cuidados, más salutogénico, preventivo, poblacional, predictivo, proactivo y personalizado. Implicará una reingeniería de los procesos de atención, el desarrollo de nuevas capacidades y prestaciones, con un impulso claro a la atención integral, integrada e integradora, cada vez más apoyada en las tecnologías de la informmación. Esta transformación debe considerar, en todo caso, la gestión de la atención a la cronicidad y el enorme impacto que hoy tiene la complejidad, la coordinación con los servicios sociales, la orientación de las intervenciones en función de los resultados en salud, la mejora de la experiencia del paciente y la sostenibilidad del sistema, así como la participación activa, tanto de profesionales como de la ciudadanía.

Nada menos…