Elogio y defensa del escepticismo

Tablas de Daimiel. (Foto: Juan Fernández)

“…el buen ciudadano debe mostrarse celoso por las cosas públicas, mirar al porvenir y no resignarse a ir viviendo en medio de servidumbres deshonrosas”.

Michel de Montaigne. Essais.

«Escepticismo», deriva del término griego skeptikós, el que “mira con cuidado”, "observa buscando algo", el que “vigila” o “examina atentamente”. El escéptico es la persona que reflexiona con atención antes de tomar una decisión o de emitir un juicio.

Desde una posición práctica, filosófica, científica y epistemológica, un escéptico racional cuestiona la veracidad de las afirmaciones o teorías que carecen de la suficiente evidencia empírica. El escepticismo se basa en el pensamiento crítico, oponiéndose a las afirmaciones simples que carezcan de prueba empírica verificable y contrastada. En esta posición la duda se sobrepone a la creencia, dada la falta de pruebas demostrables.

En La carga del escepticismo, un artículo escrito en 1987, el científico Carl Sagan elogiaba las virtudes de adoptar una posición escéptica, lamentando que esta carga de escepticismo se aplicase en unos ámbitos y no en otros, donde imperan las creencias frente a las evidencias (pruebas). Los anuncios publicitarios, los discursos políticos, el conformismo acrítico y sumiso, la tradición, las versiones “oficiales”, las explicaciones basadas en la autoridad, la tradición, la costumbre o la apariencia... una lista interminable. Dudar y hacerse preguntas suele ser incómodo, y obtener una respuesta fácil consuela y reconforta.

En estos días oímos a numerosos políticos que apoyan y defienden la gestión privada de la atención sanitaria. Sostienen sin demostrarlo que ésta es mejor que la pública, lo que, por lógica, viene a cuestionar y poner en tela de juicio su propia capacidad para gestionar y manejar el dinero de los contribuyentes, es decir, para gobernar. Esgrimen además como argumento el de una teórica y supuesta mayor eficiencia, de la que tampoco existen pruebas concluyentes, y que en nuestro país ha sido repetidamente desmentida por la realidad: los responsables de la sanidad pública en la Comunidad de Valencia se han visto obligados a incrementar las cantidades que inicialmente habían sido pactadas con los concesionarios privados (un rescate, vamos).

Un interesante y recomendable debate, suscitado a cuenta de la eficiencia de la gestión hopitalaria (pública directa vs. privada por concesión), puede encontrarse en el blog NeG (Nada es Gratis). El post inicial de Salvador Peiró y Ricard Meneu fue posteriormente contestado en un artículo-comentario de F. Campoy, que a su vez ha sido posteriormente objeto de réplica por los primeros.

Así las cosas, parece conveniente que en estos momentos hagamos nueva profesión de fe en una suerte de prudente escepticismo, que seguramente no va a descubrir la verdad absoluta pero sí protege frente al error...

En este orden de cosas, a cuenta del escepticismo, tal vez no esté de más recordar como ilustrativo ejemplo una extensa cita de los Pensées de Blaise Pascal:

72. Disproportion de l'homme (...)

Notre intelligence tient dans l'ordre des choses intelligibles le même rang que notre corps dans l'étendue de la nature.
Bornés en tout genre, cet état qui tient le milieu entre deux extrêmes se trouve en toutes nos puissances. Nos sens n'aperçoivent rien d'extrême, trop de bruit nous assourdit, trop de lumière éblouit, trop de distance et trop de proximité empêche la vue. Trop de longueur et trop de brièveté de discours l'obscurcit, trop de vérité nous étonne. J'en sais qui ne peuvent comprendre que qui de zéro ôte 4 reste zéro. Les premiers principes ont trop d'évidence pour nous; trop de plaisir incommode, trop de consonances déplaisent dans la musique, et trop de bienfaits irritent. Nous voulons avoir de quoi surpasser la dette. "Beneficia eo usque laeta sunt dam videntur exsolvi posse; ubi multum antevenere pro gratia odium redditur." Nous ne sentons ni l'extrême chaud, ni l'extrême froid. Les qualités excessives nous sont ennemies et non pas sensibles, nous ne les sentons plus, nous les souffrons. Trop de jeunesse et trop de vieillesse empêche l'esprit; trop et trop peu d'instruction. 
Enfin les choses extrêmes sont pour nous comme si elles n'étaient point et nous ne sommes point à leur égard; elles nous échappent ou nous à elles. 
Voilà notre état véritable. C'est ce qui nous rend incapables de savoir certainement et d'ignorer absolument. Nous voguons sur un milieu vaste, toujours incertains et flottants, poussés d'un bout vers l'autre; quelque terme où nous pensions nous attacher et nous affermir, il branle, et nous quitte, et si nous le suivons il échappe à nos prises, nous glisse et fuit d'une fuite éternelle; rien ne s'arrête pour nous. C'est l'état qui nous est naturel et toutefois le plus contraire à notre inclination. Nous  brûlons du désir de trouver une assiette ferme, et une dernière base constante pour y édifier une tour qui s'élève à (l')infini mais tout notre fondement craque et la terre s'ouvre jusqu'aux abîmes. Ne cherchons donc point d'assurance et de fermeté;  notre raison est toujours déçue par l'inconstance des apparences: rien ne peut fixer le fini entre les deux infinis qui l'enferment et le fuient." (...)

72. Desproporción del hombre (...)

"Nuestra inteligencia posee, en el orden de las cosas inteligibles, el mismo rango que nuestro cuerpo en la extensión de la naturaleza.
Limitados en todos los sentidos, este estado que ocupa el medio entre los dos extremos se encuentra en todas nuestras potencias. Nuestros sentidos no se dan cuenta de nada extremo: demasiado ruido, ensordece; demasiada luz, ofusca; demasiada distancia y demasiada proximidad, impiden la visión; demasiada longitud y demasiada brevedad en el discurso, lo oscurecen; demasiada verdad, nos pasma (conozco quienes no pueden entender que si se resta de cero cuatro, queda cero); los primeros principios tienen para nosotros demasiada evidencia, demasiado placer incómodo; demasiadas consonancias son desagradables en música; y demasiados beneficios irritan, queremos tener con qué sobrepagar la deuda: "Beneficia eo usque laeta sunt dam videntur exsolvi posse; ubi multum antevenere pro gratia odium redditur." No sentimos ni el calor extremo ni el frío extremo. Las cualidades excesivas nos son enemigas y no sensibles; no las sentimos ya, las padecemos. Demasiada juventud y demasiada vejez privan de espíritu, las cosas extremas son para nosotros como si no fueran, y nosotros tampoco somos respecto de ellas: nos es capan, o nosotros a ellas.

He ahí nuestro verdadero estado. Esto es lo que nos hace incapaces de saber con certeza y de ignorar absolutamente. Navegamos en un vasto medio, inciertos y flotantes siempre, empujados de uno a otro extremo; cualquier término donde pensáramos sujetarnos y afirmarnos, se bambolea y nos abandona, y, si le seguimos, huye de nuestra captura, se nos desliga, y escapa en una fuga eterna; nada se detiene para nosotros. Éste es el estado que nos resulta natural, no obstante ser el más contrario a nuestra inclinación. Ardemos en deseo de hallar un  asiento firme y una última base constante sobre la cual edificar una torre que se alce al infinito, pero todo nuestro fundamento se desmorona y la tierra se abre hasta los mismos abismos. No busquemos, pues, seguridad y firmeza. Nuestra razón es siempre defraudada por la inconstancia de las apariencias; nada puede fijar lo finito; entre los dos infinitos lo contienen y le huyen." (...)

Entretanto, como muy oportunamente recuerdan Enrique Costas Lombardía y Cayetano Rodríguez Escudero, (Sanidad pública. Urge sostener su futuro EL PAÍS, 9-1-2013), parece que “...la sanidad privada hace su trabajo y crece cada año. Cuenta con más de 10 millones de asegurados y alcanza un volumen de negocio alto, alrededor del 30% del gasto sanitario total de España. No es, pues, una sanidad marginal ni de mala calidad, es simplemente insolidaria: está constituida por empresas mercantiles cuya vida depende del beneficio que obtengan. Es un ámbito donde “el dinero habla” antes que el enfermo. Aquí la equidad es un concepto extraño, sin valor, y el acceso a los cuidados y la cobertura dependen de la capacidad y voluntad de pagar. Favorecida por los recortes compulsivos del gasto público y por los Gobiernos del Estado y las autonomías de ideología liberal, la sanidad privada marcha ahora por un camino llano y claro.

Enfrente, el sistema público está en un momento crítico: o los políticos deciden sostenerlo reconstruyéndolo sin demora o, refugiado en las listas de espera, sufrirá una deslegitimación social progresiva, empobreciéndose hasta que pronto pierda su núcleo más íntimo y propio, donde están la solidaridad, la equidad, la cohesión social y la justicia, es decir, todo.”

Se trata (ni más ni menos) de un negocio sanitario a través de las diversas Iniciativas que pretenden poner en marcha…una suerte de artefacto privado que vive y se beneficia prácticamente en exclusiva de los fondos públicos.

Son tiempos para no creer en certezas, solo en mapas provisionales... (o mejor, para tener una brújula).

 

Lecturas e incertidumbres sobre lo público (IV)

En 1998, apenas cuatro años antes de su muerte, con una certera y casi profética visión, el prestigioso sociólogo Pierre Bourdieu escribía las siguientes palabras para justificar la recopilación, por orden cronológico, de una serie de intervenciones públicas en un breve libro de título estimulante: Contrafuegos. Reflexiones para servir a laresistencia contra la invasión neoliberal:

“Si me he decidido a reunir para su publicación estos textos (…) es porque tengo la sensación de que los peligros contra los cuales han sido encendidos los contrafuegos cuyos efectos querrían perpetuar no son ni puntuales ni ocasionales, y que estas reflexiones, si bien se hallan más expuestas que los escritos metódicamente controlados a las discordancias relacionadas con la diversidad de las circunstancias, podrían, no obstante, proporcionar armas útiles a quienes se empeñan en resistir al azote neoliberal”.

Han pasado varios años desde entonces y en estos momentos seguimos instalados en una crisis de dimensiones colosales, cuyo alcance y consecuencias finales apenas acabamos de entrever, mientras la versión más cruda e ideologizada de ese neoliberalismo tecnocrático, en nada ajeno a los orígenes y desarrollo de dicha crisis, sigue marcando en gran medida la agenda política y económica global…

Clamaba Bourdieu por el atronador silencio, -tanto de las ‘élites intelectuales’ como de la clase política-, ante el ascenso generalizado y desmovilizador de una estrecha visión economicista de la vida social, y la progresiva degradación de la virtud cívica que instauraba ese modelo:

“Carecen [los políticos] por completo de ideales movilizadores. Sin duda porque la profesionalización de la política y las condiciones exigidas de quienes quieren hacer carrera en los partidos excluyen cada vez más las personalidades inspiradas.

(…) y lo más conveniente, en cualquier caso, es asumir las apariencias (es decir, el lenguaje) de la racionalidad económica.

Prisioneros del estricto economicismo corto de vista de la visión del mundo del FMI (…) todos esos aprendices en materia económica omiten, evidentemente, tener en cuenta los costes reales, a corto y, sobre todo, a largo plazo, de la miseria material y moral que es la única consecuencia segura de la ‘Realpolitik’ económicamente legítima: delincuencia, criminalidad, alcoholismo, accidentes de tráfico, etc.”.

Es ahora cuando algunas de las (graves) consecuencias sobre la salud y la calidad de vida de la población comienzan a ser visibles: Impacto de la crisis actual en la salud y en los sistemas sanitarios (ver artículos y documentación).

Los peligros del individualismo

Llamaba la atención y se lamentaba el sociólogo francés acerca del papel que en los últimos años habían venido desempeñando en el mundo occidental determinadas corrientes de opinión, que acabarían finalmente imponiéndose con una progresiva sumisión a los valores mercantilistas de la economía (con predominio de la búsqueda de la eficacia y la eficiencia), frente a la lógica de los valores sociales (con la equidad como leiv motiv). Ello ha conducido al retorno de un individualismo a ultranza, que tiende a destruir los fundamentos filosóficos del Estado del bienestar, y en especial el concepto de responsabilidad colectiva, (en el accidente laboral, en la enfermedad y la miseria), una conquista fundamental del pensamiento sociológico y social en los últimos 125 años. 

Este retorno del individuo es también lo que permite censurar a la víctima, con la consiguiente culpabilización del sujeto, como (casi) único responsable de su situación y su desgracia, predicando además la obligación de ayudarse a sí mismo. Todo ello so pretexto de la necesidad, incansable e insoportablemente reiterada, de disminuir las cargas económicas y contribuir a la sostenibilidad, (palabra, idea y concepto tótem junto al de eficiencia) de los sistemas de protección social...

“Si una persona posee una cantidad tolerable de sentido común y de experiencia, su propio modo de llevar su existencia es el mejor, no porque sea el mejor en si mismo, sino porque es el suyo propio". [John Stuart Mill. On Liberty].

Tras esa retórica del individualismo, disfrazado con la idea de la superioridad de la autonomía moral, y a través de un discurso pretendidamente progresista que se ha prolongado hasta aquí, se esconde un grave peligro en el ámbito de la atención sanitaria y social en estos momentos de crisis.

La revista The Lancet advertía de ello hace unos meses en un editorial en el que se refería al ‘empowerment’ de los pacientes, (Patient empowerment─who empowers whom?), es decir, al proceso para ayudar a la gente a tomar el control y la iniciativa para resolver problemas y tomar decisiones relativas a la atención social y sanitaria, y al autocuidado o autogestión de su enfermedad:

“Critics worry that the proposed shifting of power, a concept in itself potentially threatening to medical professionals, could abrogate governments’ responsibilities to fund health systems sufficiently to manage the growing burden of chronic disease. Implementation of health-literacy programmes and promotion of self-managed care both face huge practical challenges, including how to reach the most vulnerable groups. The reality is that doctors have limited consultation time and resources, and not all patients can, or want to be empowered”. [Las negrillas son nuestras].

Sin embargo, este proceso, que afecta, modifica y altera la relación entre profesionales y pacientes, en estos momentos de crisis puede suponer el traslado de una excesiva responsabilidad a los pacientes, o el abandono a su propia suerte o desventura como “navegantes solitarios en el Mar de la Incertidumbre” (en afortunada expresión de J. Gérvas).

Algo que también está ocurriendo en el ámbito de los servicios sociales, como advierte Gregorio Rodríguez-Cabrero refiriéndose al imparable deterioro que se está produciendo en nuestro (todavía joven e incipiente) Estado de bienestar como consecuencia de los recortes económicos: “Vamos hacia un modelo de una mayor desigualdad, gestionado por un Estado asistencial que sobrecarga a la familia y que hace al individuo responsable último de los riesgos de su existencia” (El gran hachazo al bienestar. EL PAÍS 15-12-2012).

Al mismo tiempo, no deja de resulta paradójico comprobar cómo las medidas dirigidas a desmontar el Estado de bienestar se venden precisamente como las necesarias para garantizar su sostenibilidad.

Un nuevo año

Arranca 2013 con el intento gubernamental de maquillar la mala noticia de los datos del paro registrado en las oficinas de empleo que, a pesar del descenso del mes de diciembre pasado, nos sitúa en una cifra global de 4.848.723 personas. En términos interanuales el paro se ha incrementado en 426.364 personas, (sólo en Castilla-La Mancha se encuentran en paro un total de 262.340 personas, habiendo aumentado en 36.498, un 16,16% en el último año)

Resulta difícil no identificarse en estos momentos con uno de los capítulos del libro que comentamos, que recoge una intervención pública de Bourdieu en la estación de Lyon, con motivo de las huelgas de diciembre de 1995. En ella manifiesta su apoyo a una lucha “…contra la destrucción de una ‘civilización’ asociada a la existencia del servicio público, la civilización de la igualdad republicana de los derechos, derecho a la educación, la salud, la cultura, la investigación, el arte y, por encima de todo, el trabajo”. Hace un llamamiento a ‘rebelarse’ contra la certidumbre de los tecnócratas para “acabar con la tiranía de los expertos, estilo Banco Mundial o FMI”, que bien podría estar hoy representada por los dictados de la troika constituida por la Comisión Europea (CE), el Banco Central Europeo (BCE) y en Fondo Monetario Internacional (FMI).

Y, como si estuvieran escritos hoy mismo, he aquí algunos otros párrafos en los que habla de la catástrofe del desempleo:

“La precariedad laboral afecta profundamente a quien la sufre; al convertir el futuro en algo incierto, impide cualquier previsión racional y, en especial, aquel mínimo de fe y esperanza en el futuro que es preciso poseer para rebelarse, sobre todo colectivamente, contra el presente, incluso el más intolerable”.

(…) “…el paro destruye lo que toca, aniquila las defensas y las disposiciones subversivas de quienes lo padecen.”

(…) “…el paro aísla, atomiza, individualiza, desmoviliza e insolidariza.”

A lo largo de todos los ensayos critica el autor la estrechez de esa perspectiva neoliberal presentada como inevitable y sin alternativa posible. Una visión que impone “como obvio todo un conjunto de presupuestos: se admite que el crecimiento máximo –y por lo tanto, la productividad y la competitividad- es el fin último y único de las acciones humanas; o que es imposible resistir a las fuerzas económicas”.

El último ensayo, escrito en enero de 1998, y cuyo título es revelador [El neoliberalismo, utopía (en vías de realización) de una explotación ilimitada] explica algunas claves de esa supuesta superioridad teórica del neoliberalismo. Una utopía que, con la ayuda de la teoría económica en la que se ampara, llega a pensarse como “la descripción científica de lo real”. En realidad, –sostiene Bourdieu- es una pura ficción matemática basada en una gran abstracción que suspende las condiciones económicas y sociales de los dispositivos racionales y de las estructuras económicas y sociales que son precisamente la condición de su ejercicio.

El programa neoliberal tiende globalmente a ensanchar la brecha entre la economía y las realidades sociales construyendo así un sistema económico conforme a la descripción teórica, es decir, una especie de técnica lógica, que aparece así como una cadena inevitable de constreñimientos que arrastra a los agentes económicos.

“La utopía neoliberal suscita una formidable adhesión, la ‘free trade faith’, no solo en los que viven de ella materialmente, como los financieros, los patronos de grandes empresas, etcétera, sino también en quienes sacan de ella las justificaciones de su existencia, como los altos funcionarios y los políticos que sacralizan el poder de los mercados en nombre de la eficacia económica, que exigen la supresión de las barreras administrativas  o políticas que impiden a los poseedores de capitales la búsqueda puramente individual de la maximización del beneficio individual instituida en modelo de racionalidad, que quieren unos bancos centrales independientes, y que predican la subordinación de los estados nacionales a las exigencias de la libertad económica para los dueños de la economía, con la supresión de todas las reglamentaciones sobre todos los mercados, comenzando por el del trabajo, la supresión de todos los déficit y la inflación, la privatización generalizada de los servicios públicos, la reducción de los gastos públicos y sociales”.

En esta época confusa en la que a los recortes se les llama ‘ahorros’ y a la privatización se insiste en llamarla ‘externalización’ termina Bourdieu asegurando que “…la defensa del ‘interés público’ –quiérase o no- jamás saldrá, ni siquiera a costa de alguna falsedad en escritura matemática, de la visión de contable (en otros tiempos se habría dicho de tendero”) que la nueva creencia [neoliberal] presenta como la forma suprema de la realización humana.”

Un formidable librito de ensayos cuya intención es, al menos, “romper con la apariencia de unanimidad que constituye lo esencial de la fuerza simbólica del discurso dominante”. Muy recomendable en estos momentos de desamparo en los que todo parece derrumbarse alrededor y, al decir de Salvador Casado, “el ánimo de lucro está apolillando nuestros servicios públicos”.

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Balances ¿Qué ocurre en el NHS?

En fecha reciente (nov. 2012) King’s Fund ha hecho público un informe sobre la política sanitaria y la situación del NHS bajo el gobierno conservador de coalición a mitad de la legislatura, (Health policy under the coalition government. A mid-term assessment), evaluando su desempeño en diferentes áreas.

Alguna vez hemos comentado que se echan de menos en nuestras latitudes este tipo de estudios e informes semejantes sobre nuestro sistema sanitario, con análisis serios, rigurosos e independientes, (abundan en cambio otro tipo de publicaciones, poco técnicas, sesgadas y con graves errores y carencias metodológicas, complacientes en exceso y más bien de carácter propagandístico). Un artículo publicado el pasado domingo por Soledad Gallego-Díaz (No es lo mismo: esto es una chapuza. EL PAÍS 30-12-2012) se refería precisamente a ello, destacando sobre todo la falta de transparencia y debate que padecemos por estos lares.

La conclusión principal del trabajo que comentamos es que el nivel de desempeño y rendimiento global del NHS se mantiene aceptablemente bien en la mayoría de las áreas, a pesar de las presiones financieras sin precedentes por las que está atravesando y la perturbación que supone estar sometido a un importante y continuo cambio organizativo.

El informe también destaca la evidencia de que algunos trusts (organizaciones) del NHS están en dificultades financieras y se enfrentan a grandes desafíos para mantener la calidad de sus servicios. Frente a una perspectiva de varios años de austeridad y recortes en los presupuestos para servicios sociales, el NHS está entrando en lo que Chris Ham, director ejecutivo de King’s Fund, califica como “aguas traicioneras”. En estas circunstancias, los riesgos para la atención al paciente pueden ser significativos.

El informe centra en sus conclusiones sobre ocho aspectos claves de la atención sanitaria: accesibilidad, seguridad del paciente, promoción de la salud, manejo de los procesos de larga duración, efectividad clínica, experiencia del paciente (calidad percibida), equidad y eficiencia.

 Los principales resultados del trabajo serían las siguientes:

·         En general, el nivel de desempeño y el rendimiento global del NHS se mantiene en la mayoría de las áreas estudiadas, a pesar de una presión financiera sin precedentes y la perturbación que suponen las reformas y el importante cambio organizativo que se está llevando a cabo. No obstante, comienzan a aparecer algunas ‘grietas’, con tiempos de espera más largos en urgencias y dificultades financieras importantes de los proveedores más expuestos: “To date, financial balance and productivity improvements have largely been achieved through levers available nationally, such as freezing pay, topslicing allocations, providing subsidies to trusts in difficulty (particularly with large private finance initiative commitments) and continuing to put downward pressure on tariff” [las negrillas son nuestras, por lo de los PFI].

·         Se han producido mejoras en algunos aspectos transaccionales de la atención sanitaria (como accesibilidad y tiempos de espera), pero siguen siendo preocupantes otros aspectos relacionales de la atención como apoyo emocional, dignidad y empatía, especialmente en hospitales de agudos.

·         Los niveles de satisfacción global del público con el NHS han caído, aunque las razones no están claras.

·         Las tasas de tabaquismo continúan cayendo y se estabiliza la obesidad entre los niños, pero el consumo excesivo de alcohol sigue aumentando, así como la obesidad en adultos.

·         La mortalidad por cáncer y enfermedades cardiovasculares ha caído pero el Reino Unido todavía tiene mayores niveles de mortalidad evitable que otros países, y persisten las desigualdades de salud.

Las implicaciones que se derivan de estos resultados para la política sanitaria destacan que las últimas reformas gubernamentales del NHS pasan por cambiar el enfoque anterior, basado más en los objetivos y en la gestión del desempeño, hacia un enfoque situado más en los resultados, en la transparencia de los datos, un mayor control por los clínicos en el nivel micro (local) y una mayor capacidad de elección y competencia. De cómo se apliquen estas medidas en la práctica dependerá, según King’s Fund, el futuro desempeño del NHS.

En este sentido, el Mandato (NHS Mandate) encargado por el Gobierno al Consejo de Dirección del NHS (NHS Commissioning Board) que ha sido también recientemente publicado, reitera también el compromiso de dar libertad a las comisiones clínicas (clinical commissioning groups) para llevar a cabo los cambios necesarios ‘de abajo hacia arriba’ (bottom up) en lugar de que sean impulsados ‘de arriba hacia abajo’ (top down).

El Mandato pretende reafirmar el compromiso del Gobierno de mantener un NHS que siga siendo de carácter universal –accesible para todos, basado en las necesidades clínicas y no en la capacidad de pago- y que sea capaz de satisfacer las necesidades y expectativas de los pacientes, ahora y en el futuro. Este ‘compromiso’ se encuentra estructurado en torno a cinco áreas clave en las que el Gobierno espera que el NHS Commissioning Board pueda conseguir mejoras:

 ·         Prevenir las muertes prematuras

·         Mejorar la calidad de vida de las personas con enfermedades de larga duración

·         Ayudar a la gente a recuperarse de los episodios de enfermedad y sus secuelas

·         Garantizar que las personas tengan una experiencia positiva de atención y cuidados

·         Tratar y cuidar a las personas en un entorno seguro, protegiéndoles de daños evitables

Igualmente importante es la creencia de que una mayor transparencia contribuirá a mantener la calidad de la atención y el apoyo a la mejora de los servicios considerados como prioritarios en el Mandato. La pregunta (aún) sin respuesta es si esta combinación de resultados, descentralización y transparencia será un remedio eficaz (y suficiente) para mejorar la gestión en los tiempos extraordinariamente difíciles que se avecinan.

De lo que no hay duda, sostiene el Informe, es que en gran medida ello va a depender de la capacidad de los líderes con experiencia para centrarse en la calidad del cuidado del paciente y en el control financiero para asegurar que la gestión y el nivel de desempeño no retrocedan. Es muy importante que esto se haga a través de un enfoque que contemple todo el sistema de atención sanitaria y social a nivel de toda la ciudad o de toda un área.

Al igual que en las organizaciones ‘de alto rendimiento’ del sector privado, el cambio eficaz vendrá de trabajar a través de una serie de dualidades, entre ellas:

 ·         Capacitación (empowerment) de líderes de primera línea a la vez que se refuerza el liderazgo en las organizaciones y sistemas a nivel local y nacional.

·         Promover la competencia en áreas de atención que permitan los mayores beneficios posibles, a la vez que se apoya la colaboración e integración en organizaciones y servicios que deben trabajar juntos para mejorar el rendimiento. 

·         Valorar el papel de los clínicos para liderar el cambio, y al mismo tiempo reconocer la contribución vital de los gestores y directivos con experiencia.

·         Seguir promoviendo el desarrollo de organizaciones de alto rendimiento con el imperativo de trabajar a través de sistemas integrales.

Adoptar una combinación de diferentes enfoques supone que deben abandonarse esos esquemas simplistas para impulsar el cambio en el NHS que suelen alternar entre enfoques top down frente a bottom up, competencia frente a colaboración y otra serie de otras falsas dicotomías.

Tras haber pasado la primera mitad de la legislatura incorporando cambios radicales en la organización del NHS, el Gobierno tiene ahora que centrarse en el reto más mundano, pero mucho más importante, de la aplicación y ejecución de los cambios en la atención y el servicio, de los que en última instancia dependerá su valoración. 

De cara al futuro, el Informe pone de manifiesto que existen varias amenazas para la gestión y el rendimiento del NHS, entre las que se incluyen la previsible continuación de una difícil y apretada situación financiera para el NHS, recortes adicionales en el presupuesto de los gobiernos locales, la necesidad de contar con el tiempo suficiente para que las organizaciones nuevas se implanten o consoliden y el posible fracaso para mantener el control financiero.

Dada la intensidad de esos retos financieros a los que se enfrenta el NHS y los gobiernos locales, parece evidente que se necesitan cambios e innovaciones en los modelos de atención a una escala y a un ritmo sin precedentes.

El trabajo identifica también algunos problemas y retos que ya fueron señalados en un Informe previo de King’s Fund (A high-performing NHS? A review of progress 1997-2010) incluyendo la lucha contra las desigualdades de salud y la mejora de la experiencia del paciente (calidad percibida).

Finalmente, considera también que, a pesar de las declaraciones y de la retórica ministerial sobre los cambios introducidos, se mantiene en gran parte la organización anterior del sistema. Aún es demasiado pronto para juzgar el impacto de las políticas de la coalición de gobierno en muchas áreas, ya que gran parte de los datos en que se basan están muy en consonancia con las tendencias anteriores o aún no están disponibles para el año en curso.

No es mal momento para hacer recuento y recordar, en este fin de año de balances, algo de lo que ha pasado y está ocurriendo en nuestro más cercano SNS. Citamos aquí dos excelentes y recomendables posts con importante, necesaria y abundante información sobre ello:

Fernando Lamata: ‘Una libra de carne' del Sistema Nacional de Salud’

Javier Padilla: El año sanitario... ¿pública, universal, gratuita y de calidad?

Seguiremos el año próximo…

 

Índices de transparencia. Reputación, prestigio y buen gobierno en sanidad...

Alyson Shotz, The Shape of Space, 2004. Guggenheim Museum NY

Transparencia es una de esas grandes palabras/ideas fetiche, (como autonomía, participación, liderazgo, innovación, simplicidad, accountability o ‘buen gobierno’…) que gozan de un enorme prestigio. Sin embargo, a pesar de haberse convertido casi en una muletilla en el discurso dominante, nunca como hoy ha existido tanta necesidad de claridad, apertura y certidumbre.

Pero hay que advertir de que no siempre una (supuesta) mayor transparencia equivale a mayor claridad, certeza o veracidad. Con frecuencia, una mayor disponibilidad de datos sin elaborar puede generar más desinformación; un exceso de información (‘infoxicación’) puede servir para el  engaño, el ocultamiento y la simulación. 

El propio concepto de transparencia tiene un carácter multifacético y es todavía objeto de controversia y discusión entre teóricos y expertos, asimilándose al de rendición de cuentas, imparcialidad o gobernanza. Según un reciente estudio del QOG Institute (What is Government Transparency? New Measures and Relevance for Quality of Government), que me hace llegar J.J. Artells, las tres principales dimensiones de la transparencia gubernamental  serían las siguientes:

·         Gobierno abierto/Acceso a la información

·         Protección de los informadores (denunciantes)

·         Publicidad (probabilidad de exposición/difusión

Detrás de todo ello se encuentra la idea clave del Open Data, es decir, el acceso universal a los datos recopilados por los diferentes gobiernos, instituciones y organizaciones. Se trata de un enfoque muy pertinente para el ámbito público, que debería permitir el acceso de todos los ciudadanos a las bases de datos no confidenciales de Ayuntamientos, Comunidades Autónomas, Universidades, Servicios de Salud, etc.

Según el Open Government Working Group (USA) los 8 principios clave del Open Data son:

1.      Públicos/Completos: Se recomienda abrir todos los datos públicos.

2.      Detallados/Primarios: Publicar los datos originales, con el nivel de desagregación más detallado posible.

3.    Actualizados: Los datos deben ser puestos a disposición de los usuarios con la frecuencia necesaria para que no pierdan valor.

4.    Accesibles: Es necesario hacer accesibles los datos al mayor número de usuarios posible.

5.    Automatizados: Los datos deben ser procesados automáticamente (sin intervención humana manual).

6.    Sin registro: Los datos deben estar disponibles para todo el mundo sin necesidad de registro previo.

7.    Abiertos: Se recomienda la utilización de formatos no propietarios.

8.    Libres: Los datos deben ser de uso 100% libre para los usuarios.

Siguiendo esta orientación, en nuestro país tal vez el mejor ejemplo sería el portal Open Data Euskadi, cuyos objetivos son generar valor y riqueza, permitir el análisis y evaluación de la propia administración pública y hacer accesibles los datos públicos del Gobierno Vasco.

Algunos otros portales aparecen listados aquí.

Fundada en 1993, Transparencia Internacional es una organización internacional dedicada a combatir la corrupción política, cuya herramienta fundamental es la divulgación y difusión de información. Tiene su sede en Berlín, aunque está organizada como una agrupación de organizaciones o secciones nacionales, con un secretariado central. Desde 1995 publica el Índice de percepción de la corrupción que mide, en una escala de cero (muy corrupto) a diez (ausencia de corrupción), los niveles de percepción de corrupción en el sector público en un país determinado. La organización define la corrupción como “el abuso del poder encomendado para beneficio personal”. El problema es que lo que se define o percibe legalmente como corrupción varía de una jurisdicción a otra: una contribución legal a un partido político puede ser ilegal en otro. Igualmente, lo que en un país se acepta como una propina en otro puede considerarse como un soborno.

La sección o capítulo nacional en nuestro país, Transparencia Internacional España, comenzó a trabajar en el año 2000 y está gestionada por la Fundación Ortega-Marañón. Hace pocas semanas presentó el denominado Índice de Transparencia de las Comunidades Autónomas (INCAU) 2012. Este índice pretende el doble objetivo de realizar una evaluación del nivel de transparencia de los Gobiernos de las diferentes CCAA, y por otra parte, impulsar y propiciar el aumento de la información que estas instituciones ofrecen a los ciudadanos y a la sociedad en su conjunto.

El procedimiento y metodología utilizados se basa en contrastar si estas instituciones publican la información relativa a un conjunto de 80 indicadores, que tratan de abarcar las áreas más importantes de la información que los responsables del gobierno de una Comunidad Autónoma deberían poner públicamente a disposición de la sociedad. Con la aplicación de ese conjunto de indicadores cada Comunidad Autónoma obtiene una puntuación individual, de forma que surge así un Ranking o Clasificación del nivel de transparencia de las diecisiete Comunidades.

Las seis Áreas de transparencia que se evalúan en el INCAU 2012 son las siguientes:

A) Información sobre la Comunidad Autónoma

B) Relaciones con los ciudadanos y la sociedad

C) Transparencia económico-financiera

D) Transparencia en las contrataciones de servicios, obras y suministros

E) Transparencia en materias de Ordenación del territorio, urbanismo y obras públicas

F) Indicadores de la nueva Ley de Transparencia

Un medio de comunicación digital de Castilla-La Mancha se hacía eco de la noticia con este lamentable -y algo bochornoso- titular: Castilla-La Mancha a la cola en cuestión de transparencia.

De acuerdo con la información que han facilitado las CCAA a la organización, el estudio determina que País Vasco y La Rioja son las regiones españolas más transparentes, con una puntuación de 97.5 puntos sobre 100 cada una; Canarias (63.8), Valencia (63.8), Castilla-La Mancha (58.8) y Murcia (55) son las peor situadas. Además, seis CCAA empeoran sus resultados con respecto a los datos de 2010: Murcia, Madrid, Castilla-La Mancha, Cataluña, Canarias y Asturias.

Manuel Villoria, catedrático de la Universidad Rey Juan Carlos y miembro del Consejo de Dirección de Transparencia Internacional ha recordado que, “en lo que se refiere a la "rendición de cuentas", las administraciones públicas españolas están "muy por debajo" de otras como las alemanas, insistiendo en que la transparencia es, entre otras cosas, un aspecto "clave" para salir de la crisis porque es la imagen, [es decir el prestigio y la reputación] lo que está en juego”. La transparencia se traduce en credibilidad y confianza.

¿Y qué ocurre en el ámbito sanitario?

Hace unos días escribía Elena G. Sevillano @elenasevillano (Sanidad en negro EL PAÍS 22-12-2012):

“Supongamos que usted tiene que operarse de la cadera. Y que ha decidido, aprovechando que en la Comunidad de Madrid hay libertad de elección de centro, comparar los resultados de distintos hospitales. Quiere saber en cuáles hay menos infecciones o menos reingresos, por ejemplo. O cuántas operaciones como la suya se hacen cada año. Es cierto que son solo estadísticas, pero permiten hacer una elección más informada. En Madrid no dispone de esos datos. No están a disposición del público. En el Reino Unido, el modelo que copió Esperanza Aguirre para implantar aquí la tan publicitada libre elección, sí. Es solo un ejemplo de cómo una Administración que prometió en 2009 “información transparente, completa y rigurosa” se limita aún hoy a publicar indicadores aproximados (“mejor, peor o en la media”) y sin actualizar”.

En sanidad llevamos ya demasiado tiempo preguntándonos y reclamando (ver por ej. el post de @manyez  ¿Demasiada transparencia es mala? El caso del Stafford Hospital) la necesidad de hacer transparentes, es decir, poner a disposición de los ciudadanos, los datos sanitarios, demográficos, epidemiológicos y de actividad asistencial de los centros. España es en este sentido uno de los países más opacos de Europa en materia sanitaria.

¿Qué impide que los ciudadanos –usuarios y pacientes- tengan acceso a una serie de indicadores sobre calidad y seguridad del sistema sanitario, incluyendo tiempos de respuesta, reingresos urgentes, tasas de mortalidad ajustadas por riesgo, datos sobre infecciones nosocomiales, información sobre calidad percibida o resultados de determinados procedimientos, de manera desagregada por centros de salud y hospitales?

En un artículo publicado en 2011 cuya lectura es hoy especialmente recomendable (Transparencia y buen gobierno en sanidad. También para salir de la crisis. Gac Sanit. 2011;25(4):333–338) R. Meneu y V. Ortún destacaban la falta de transparencia del sector a todos los niveles, en un contexto de mal gobierno de la sanidad, apuntando algunas posibles vías para enfrentar la crisis sanitaria renunciando a la cómoda ‘cultura de la queja’ imperante:

Nada justifica “la restricción de la transparencia y el secretismo en el proceso de toma de decisiones, ni la relevancia estratégica del asunto sustraído al escrutinio público o supuestas razones de confidencialidad de los datos manejados, aunque a menudo se esgriman tales excusas”. (…) Nos encontramos así con “La proliferación de imaginativas “nuevas formas de gestión”, sin que en general se evalúe suficientemente la eficiencia de cada opción ni se rindan cuentas sobre su aplicación”.

“Obviamente, tal entorno de opacidad y limitada rendición de cuentas es un medio propicio para que prolifere la captura por intereses de burócratas, políticos y lobbies. Y sobre todo, un creciente espacio interpretado como ilegítimo botín electoral que sella lealtades indebidas y favorece la perpetuación de los peores vicios”.

El panorama resultante es poco ejemplar: Con una escasa “…medición de costes, menos de resultados y ausencia de autonomía y responsabilidad, muchas organizaciones sanitarias se comportan como meros servicios ordinarios de la Administración. Forzando esta deriva, se llega al penoso discurso que sostiene que la mejor administración sanitaria es la que no lleva a cabo la Administración, reconocimiento de ineptitud que tampoco lleva a adoptar las medidas que tales conclusiones aconsejan.

Y mientras, las “concesiones administrativas”, “fundaciones” y demás vehículos para la huida del derecho administrativo se caracterizan por una menor transparencia que las privadas y un débil control externo; ese control externo que en las empresas privadas proporciona el mercado de control corporativo, los mercados profesionales y los mercados de capitales”.

Además de la mejora en la gestión y la democratización del sector, una de las razones más importantes para fomentar e incrementar la transparencia del sistema sanitario es, sin duda, la promoción de la autonomía y corresponsabilidad de los pacientes, facilitándoles la información necesaria para poder ejercer una adecuada toma de decisiones.

Sin embargo, en el epígrafe "Transparencia" de la página del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad podemos encontrar únicamente acceso a una información agregada de carácter general (e incompleta) de los considerados como Indicadores clave del SNS a través del Portal Estadístico del SNS, advirtiendo con una serie de cautelas excesivas acerca de la protección de los datos.

En este momento las iniciativas más interesantes del SNS en la línea de mejorar la transparencia del sector son las siguientes:

En el País Vasco (Buen gobierno en la gestión sanitaria pública).

En Andalucía: Aunque con un importante retraso en la actualización, (solo hasta 2009), en su página Web sobre Transparencia y Calidad de los Servicios, la Junta ha hecho públicos datos de actividad asistencial y de calidad del Sistema Sanitario Público, en el ámbito a nivel de Atención Primaria y de los hospitales.

Finalmente, el Observatorio del Sistema de Salud de Cataluña ha comenzado a publicar datos con indicadores de proceso y resultados en salud (asistenciales, económicos, de investigación y formación) identificando individualmente a los más de 60 hospitales de agudos que participaron en el análisis.

Queda mucho camino por recorrer y, de momento, por lo que se refiere a la transparencia de nuestro SNS (y de otros sectores, por desgracia) sigue vigente aquel viejo refrán: "Dime de lo que presumes y te diré de lo que careces", lo que nos sitúa en una posición de desventaja, con escaso prestigio y muy poca reputación. O lo que es lo mismo, con poca credibilidad y confianza...