En fecha reciente (nov. 2012) King’s Fund ha hecho público un informe sobre la política sanitaria y la situación del NHS bajo el gobierno conservador de coalición a mitad de la legislatura, (Health policy under the coalition government. A mid-term assessment), evaluando su desempeño en diferentes áreas.
Alguna vez hemos comentado que se echan de menos en nuestras latitudes este tipo de estudios e informes semejantes sobre nuestro sistema sanitario, con análisis serios, rigurosos e independientes, (abundan en cambio otro tipo de publicaciones, poco técnicas, sesgadas y con graves errores y carencias metodológicas, complacientes en exceso y más bien de carácter propagandístico). Un artículo publicado el pasado domingo por Soledad Gallego-Díaz (No es lo mismo: esto es una chapuza. EL PAÍS 30-12-2012) se refería precisamente a ello, destacando sobre todo la falta de transparencia y debate que padecemos por estos lares.
La conclusión principal del trabajo que comentamos es que el nivel de desempeño y rendimiento global del NHS se mantiene aceptablemente bien en la mayoría de las áreas, a pesar de las presiones financieras sin precedentes por las que está atravesando y la perturbación que supone estar sometido a un importante y continuo cambio organizativo.
El informe también destaca la evidencia de que algunos trusts (organizaciones) del NHS están en dificultades financieras y se enfrentan a grandes desafíos para mantener la calidad de sus servicios. Frente a una perspectiva de varios años de austeridad y recortes en los presupuestos para servicios sociales, el NHS está entrando en lo que Chris Ham, director ejecutivo de King’s Fund, califica como “aguas traicioneras”. En estas circunstancias, los riesgos para la atención al paciente pueden ser significativos.
El informe centra en sus conclusiones sobre ocho aspectos claves de la atención sanitaria: accesibilidad, seguridad del paciente, promoción de la salud, manejo de los procesos de larga duración, efectividad clínica, experiencia del paciente (calidad percibida), equidad y eficiencia.
· En general, el nivel de desempeño y el rendimiento global del NHS se mantiene en la mayoría de las áreas estudiadas, a pesar de una presión financiera sin precedentes y la perturbación que suponen las reformas y el importante cambio organizativo que se está llevando a cabo. No obstante, comienzan a aparecer algunas ‘grietas’, con tiempos de espera más largos en urgencias y dificultades financieras importantes de los proveedores más expuestos: “To date, financial balance and productivity improvements have largely been achieved through levers available nationally, such as freezing pay, topslicing allocations, providing subsidies to trusts in difficulty (particularly with large private finance initiative commitments) and continuing to put downward pressure on tariff” [las negrillas son nuestras, por lo de los PFI].
· Se han producido mejoras en algunos aspectos transaccionales de la atención sanitaria (como accesibilidad y tiempos de espera), pero siguen siendo preocupantes otros aspectos relacionales de la atención como apoyo emocional, dignidad y empatía, especialmente en hospitales de agudos.
· Los niveles de satisfacción global del público con el NHS han caído, aunque las razones no están claras.
· Las tasas de tabaquismo continúan cayendo y se estabiliza la obesidad entre los niños, pero el consumo excesivo de alcohol sigue aumentando, así como la obesidad en adultos.
· La mortalidad por cáncer y enfermedades cardiovasculares ha caído pero el Reino Unido todavía tiene mayores niveles de mortalidad evitable que otros países, y persisten las desigualdades de salud.
Las implicaciones que se derivan de estos resultados para la política sanitaria destacan que las últimas reformas gubernamentales del NHS pasan por cambiar el enfoque anterior, basado más en los objetivos y en la gestión del desempeño, hacia un enfoque situado más en los resultados, en la transparencia de los datos, un mayor control por los clínicos en el nivel micro (local) y una mayor capacidad de elección y competencia. De cómo se apliquen estas medidas en la práctica dependerá, según King’s Fund, el futuro desempeño del NHS.
En este sentido, el Mandato (NHS Mandate) encargado por el Gobierno al Consejo de Dirección del NHS (NHS Commissioning Board) que ha sido también recientemente publicado, reitera también el compromiso de dar libertad a las comisiones clínicas (clinical commissioning groups) para llevar a cabo los cambios necesarios ‘de abajo hacia arriba’ (bottom up) en lugar de que sean impulsados ‘de arriba hacia abajo’ (top down).
El Mandato pretende reafirmar el compromiso del Gobierno de mantener un NHS que siga siendo de carácter universal –accesible para todos, basado en las necesidades clínicas y no en la capacidad de pago- y que sea capaz de satisfacer las necesidades y expectativas de los pacientes, ahora y en el futuro. Este ‘compromiso’ se encuentra estructurado en torno a cinco áreas clave en las que el Gobierno espera que el NHS Commissioning Board pueda conseguir mejoras:
· Mejorar la calidad de vida de las personas con enfermedades de larga duración
· Ayudar a la gente a recuperarse de los episodios de enfermedad y sus secuelas
· Garantizar que las personas tengan una experiencia positiva de atención y cuidados
· Tratar y cuidar a las personas en un entorno seguro, protegiéndoles de daños evitables
Igualmente importante es la creencia de que una mayor transparencia contribuirá a mantener la calidad de la atención y el apoyo a la mejora de los servicios considerados como prioritarios en el Mandato. La pregunta (aún) sin respuesta es si esta combinación de resultados, descentralización y transparencia será un remedio eficaz (y suficiente) para mejorar la gestión en los tiempos extraordinariamente difíciles que se avecinan.
De lo que no hay duda, sostiene el Informe, es que en gran medida ello va a depender de la capacidad de los líderes con experiencia para centrarse en la calidad del cuidado del paciente y en el control financiero para asegurar que la gestión y el nivel de desempeño no retrocedan. Es muy importante que esto se haga a través de un enfoque que contemple todo el sistema de atención sanitaria y social a nivel de toda la ciudad o de toda un área.
Al igual que en las organizaciones ‘de alto rendimiento’ del sector privado, el cambio eficaz vendrá de trabajar a través de una serie de dualidades, entre ellas:
· Promover la competencia en áreas de atención que permitan los mayores beneficios posibles, a la vez que se apoya la colaboración e integración en organizaciones y servicios que deben trabajar juntos para mejorar el rendimiento.
· Valorar el papel de los clínicos para liderar el cambio, y al mismo tiempo reconocer la contribución vital de los gestores y directivos con experiencia.
· Seguir promoviendo el desarrollo de organizaciones de alto rendimiento con el imperativo de trabajar a través de sistemas integrales.
Adoptar una combinación de diferentes enfoques supone que deben abandonarse esos esquemas simplistas para impulsar el cambio en el NHS que suelen alternar entre enfoques top down frente a bottom up, competencia frente a colaboración y otra serie de otras falsas dicotomías.
Tras haber pasado la primera mitad de la legislatura incorporando cambios radicales en la organización del NHS, el Gobierno tiene ahora que centrarse en el reto más mundano, pero mucho más importante, de la aplicación y ejecución de los cambios en la atención y el servicio, de los que en última instancia dependerá su valoración.
De cara al futuro, el Informe pone de manifiesto que existen varias amenazas para la gestión y el rendimiento del NHS, entre las que se incluyen la previsible continuación de una difícil y apretada situación financiera para el NHS, recortes adicionales en el presupuesto de los gobiernos locales, la necesidad de contar con el tiempo suficiente para que las organizaciones nuevas se implanten o consoliden y el posible fracaso para mantener el control financiero.
Dada la intensidad de esos retos financieros a los que se enfrenta el NHS y los gobiernos locales, parece evidente que se necesitan cambios e innovaciones en los modelos de atención a una escala y a un ritmo sin precedentes.
El trabajo identifica también algunos problemas y retos que ya fueron señalados en un Informe previo de King’s Fund (A high-performing NHS? A review of progress 1997-2010) incluyendo la lucha contra las desigualdades de salud y la mejora de la experiencia del paciente (calidad percibida).
Finalmente, considera también que, a pesar de las declaraciones y de la retórica ministerial sobre los cambios introducidos, se mantiene en gran parte la organización anterior del sistema. Aún es demasiado pronto para juzgar el impacto de las políticas de la coalición de gobierno en muchas áreas, ya que gran parte de los datos en que se basan están muy en consonancia con las tendencias anteriores o aún no están disponibles para el año en curso.
No es mal momento para hacer recuento y recordar, en este fin de año de balances, algo de lo que ha pasado y está ocurriendo en nuestro más cercano SNS. Citamos aquí dos excelentes y recomendables posts con importante, necesaria y abundante información sobre ello:
Fernando Lamata: ‘Una libra de carne' del Sistema Nacional de Salud’
Javier Padilla: El año sanitario... ¿pública, universal, gratuita y de calidad?
Seguiremos el año próximo…
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