viernes, 27 de mayo de 2016

Consideración y cortesía con los pacientes

   Marañón pasando visita en el hospital (c. 1927)
 «El humanismo se manifiesta en la comprensión, la generosidad y la tolerancia que caracteriza en todo tiempo a los hombres impulsores de la civilización.»
 «Hay que clamar para ensalzar al humanismo, pedir y desear que la juventud sea humanista, o al menos una parte de ella, que bastaría para que se salve el mundo.»
Gregorio Marañón

En un librito dedicado a la emblemática figura del Dr. Gregorio Marañón, (prototipo insigne del médico humanista, científico pero también pensador, historiador, político, ensayista, docente y académico), publicado apenas dos años después de la muerte de éste, (Laín Entralgo P. Marañón y el enfermo. Revista de Occidente. Madrid, 1962), apuntaba don Pedro Laín Entralgo«Conviene recordar de cuando en cuando las nociones que a fuerza de consabidas se hallan en riesgo permanente de ser olvidadas». Con palabras referidas a los médicos, pero que sin duda pueden aplicarse también a cualquier profesional sanitario, señalaba muy acertadamente:

«¿recuerda el médico actual con la frecuencia deseable que su encuentro con el enfermo es no sólo su experiencia cotidiana, sino también su experiencia fundamental? Ante la cama hospitalaria o en la intimidad de su consultorio privado, en el domicilio del paciente o dentro del ámbito semipúblico de una policlínica cualquiera, el médico da comienzo a su quehacer más propio encontrándose con el enfermo. Bajo tanta diversidad en la apariencia, no es difícil, sin embargo, percibir la radical unidad de la esencia: todos esos variados eventos de la actividad clínica llevan constantemente en su seno la relación personal entre un hombre a quien una determinada situación aflictiva de su vida, la enfermedad, ha trocado en menesteroso, y otro hombre, el médico, capaz de prestarle ayuda técnica.»

A lo largo de varios capítulos enumera Laín Entralgo el fundamento y los momentos principales de cómo debe desarrollarse una correcta y adecuada relación del médico con el enfermo, y de cómo la entendía precisamente el doctor Marañón. Al referirse al tratamiento, definido como ‘acto de colaboración’ entre el médico y el enfermo, afirma Laín que «la relación terapéutica es (…) una empresa bipersonal –en último extremo, social-, en la cual colaboran con deliberación y eficacia variables el terapeuta y el paciente»... Pero para que la actividad terapéutica del médico logre su eficacia máxima, esa operante buena voluntad suya respecto del enfermo debe reunir también una serie de características. Entre ellas, (escribe Laín sobre Marañón), es preciso tener:

(…) «Consideración, delicada consideración de la realidad y la peculiaridad personales del enfermo tratado. Cabe decir, utilizando el sentido popular de estas dos palabras, que, frente a su paciente, el médico debe ser a la vez “considerador” y “considerado”: debe considerar atentamente el alma y el cuerpo de aquel y, a la vez, tener exquisita consideración con uno y otra.» (…)
 
«El modo más elemental de esa inexcusable consideración es, por supuesto, la cortesía esencial y no aprendida en que la verdadera caridad se desgrana. “Calderilla de la caridad”, ha sido llamada más de una vez la amabilidad menuda y cortés de quien habitualmente sabe amar a sus prójimos.» (…)

«La consideración del médico debe ser, sin embargo, algo más que amable cortesía.»

Resulta interesante señalar aquí la concepción, muy cercana a los planteamientos más actuales de la medicina centrada en la persona o medicina centrada en el paciente que subyace en la idea, hoy unánimemente aceptada, de que el paciente ha de ser copartícipe y corresponsable en su proceso de atención:

«La medicina moderna, hemos oído decir a Marañón, ha descubierto “la supremacía del individuo, que es siempre lo primero”; y tan gran verdad, inexcusable en orden al diagnóstico, es todavía más inexcusable y urgente a la hora del tratamiento. No creo que tenga otro sentido ésta resuelta y atenta “consideración” de la realidad personal del enfermo; el cual, así tratado, deja de ser mero “objeto pasivo” de la operación terapéutica, y sin pretenderlo se eleva a la condición de “co-actor o con-sujeto” de ella.»

«Tal condición se hará todavía más patente examinando lo que el enfermo por sí mismo pone –mejor dicho: debe poner- en ese acto de colaboración que es el tratamiento.» (…)

«Que el que no es médico colabore con el médico –que el diagnóstico sea un saber compartido y que en el tratamiento cooperen el terapeuta y el enfermo- es cosa en alguna medida razonable, y hasta de alguna manera necesaria, si el paciente ha de ser visto y tratado de acuerdo con su condición de persona.»

Un texto del capítulo “Profesión y ética”, escrito por Marañón para el libro colectivo El médico y su ejercicio profesional en nuestro tiempo (Editora Nacional. Madrid, 1952), explica muy bien, mediante una divertida anécdota, su idea de la cortesía y el trato personal que hay que dispensar a los pacientes:

CORTESÍA CON EL ENFERMO

«En mis enseñanzas del hospital me importa mucho más que el que los que colaboran conmigo aprendan los secretos de la clínica, el que aprendan a tratar a los enfermos como su fueran caballeros de la Tabla Redonda. Sentiría más que saliese de mi lado un médico poco cortés con sus pacientes que ignorante de los síntomas de la fiebre tifoidea o de la acromegalia.

Cuando yo estudiaba Patología quirúrgica, mi maestro, que lo fue extraordinario, don Alejandro San Martín, examinaba en una ocasión a un compañero mío, muy mal estudiante, pero muy bien educado, a veces demasiado extremoso en sus expresiones de cortesía. Le tocó explorar a una pobre mujer, de aquellas de rompe y rasga, que circulaban al anochecer por las callejuelas vecinas a San Carlos, [se refiere al hospital universitario de Madrid], a la cual se dirigió el examinando diciéndola, para auscultarla, con el mismo empaque con que Amadís se dirigía a una princesa: “Señora, tenga usted la bondad, si no le incomoda, de descubrir el busto.” Como la paciente no estaba acostumbrada a estas finuras y jamás le había incomodado descubrir el busto o cualquier otra porción de su cuerpo a la menor insinuación, contestó con una ruidosa carcajada, y no hay que decir que a nosotros el lance nos produjo también alborotada hilaridad. Pero don Alejandro dio una gran palmada, como solía al tomar alguna de sus ejemplares actitudes pedagógicas, y, en medio del silencio, sentenció: “Retírese, señor Fulano, me basta ver lo bien educado que está para estar seguro de que será un buen médico”, y pidiéndole la papeleta escribió, en gruesos caracteres: Sobresaliente y matrícula de honor.»  

Como se ve, la educación y los buenos modales no sólo son imprescindibles para el ejercicio profesional, sino que pueden convertirse, además, en un medio para conseguir excelentes méritos académicos...

Y como colofón, un excelente documental sobre la figura de don Gregorio Marañón:


viernes, 20 de mayo de 2016

"Checklists” para la humanización de la asistencia sanitaria


«Nunca entiendes realmente a una persona hasta que consideras las cosas desde su punto de vista... hasta que te metes en el interior de su piel y caminas con ella.»
Atticus Finch "To Kill a Mockingbird" (Harper Lee)

Hace pocos días el newsletter FiercePractice Management publicaba una breve reseña de un artículo aparecido en el Huffington Post en el que de manera análoga a otros listados de comprobación utilizados en la mejora de la seguridad del paciente, se exponen una serie de técnicas cuya aplicación crearía un “contexto óptimo” y ayudaría también a mejorar la relación entre médicos (u otros profesionales sanitarios) y pacientes: ‘How doctors (And Patients) Can Reduce Medical Errors’.

Según el artículo, los dos momentos de mayor impacto en la interacción con los pacientes son al principio y al final de la consulta o entrevista, por lo que hay que prestar especial atención al momento en que el profesional se dirige por vez primera al paciente y después, en el mensaje de despedida. (De hecho, como ha demostrado el premio nobel Daniel Kahneman, fundador de la llamada economía conductual, la última parte de una experiencia afecta desproporcionadamente a la percepción total de la experiencia).

Estas son cinco de las diez técnicas que sugiere el artículo:

-       Salude al paciente con una cálida sonrisa y con las cejas ligeramente elevadas, para demostrar que realmente le importa.
-       Durante la consulta diríjase al paciente por su nombre y mírele a los ojos.
-      Al principio y al final de la visita, hable despacio y en voz baja y haga menos gestos de manos y brazos. Ello transmitirá seriedad, calidez y credibilidad.
-     Preste toda la atención de que sea capaz. Cuando el paciente haga una pregunta o realice un comentario, repita lo que dijo el paciente antes de responder.
-    No abrume al paciente con un exceso de información. Evite ofrecerle más de tres opciones para elegir.

El artículo concluye que los médicos no deben subestimar el poder de la comunicación y señala un estudio reciente que encontró que la percepción de que sus médicos son empáticos es el factor más importante que afecta a la satisfacción de los pacientes.

El listado recuerda al famoso editorial del Dr. Michael Kahn publicado en 2008 en el NEJM (‘Etiquette-based Medicine’), en el que proponía una serie de normas de (elemental) cortesía para un primer encuentro con el paciente. Una propuesta que tuvo un enorme impacto y repercusión y que ha sido posteriormente ampliada para posteriores encuentros (‘5 years after the Kahn's etiquette-based medicine: a brief checklist proposal for a functional second meeting with the patient’).

En ese amplio marco que últimamente se viene denominando como humanización de la asistencia sanitaria, y que incluye un conjunto de diversas actuaciones y prácticas clínico-asistenciales que tienen mucho que ver con el trato personal, el respeto de los valores y de la autonomía de los pacientes, resulta más que evidente que la actitud de los profesionales, la información y la comunicación, y el modo en que se prestan la atención y los cuidados son extremadamente importantes. La puesta en práctica de esas virtudes de las profesiones sanitarias a las que se refería Victoria Camps, (‘La excelencia en las profesiones sanitarias’) tienen una enorme trascendencia para los pacientes a la hora de enjuiciar el trabajo desarrollado por los profesionales y hacer posible (real) esa (deseable) humanización de la asistencia…

Como dijera el Dr. Francis Weld Peabody (1881–1927) en un famoso artículo publicado en JAMA en 1927, a partir de una charla impartida a los estudiantes de la Facultad de Medicina de Harvard en octubre de 1926 (‘The care of the patient’), y que pasa por ser el texto más reproducido y citado de la literatura médica:

«On of the essential qualities of the clinician is interest in humanity, for the secret of the care of the patient is in caring for the patient.» [Una de las cualidades esenciales del clínico es tener interés por la humanidad, por el secreto de la atención al paciente, que está en cuidar del paciente.]

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