martes, 17 de febrero de 2015

El valor de (en) la atención sanitaria


 El Royal Pavilion de Brighton convertido en hospital militar durante la I Guerra Mundial

En el transcurso del XI Colloquium Cochrane celebrado en Barcelona entre el 26 y el 31 de octubre de 2003, el profesor Muir Gray, actual director del National Knowledge Service y Chief Knowledge Officer del NHS, impartió una conferencia cuyo texto publicó poco después la Fundación Medicina y Humanidades en una de sus monografías: Atención sanitaria basada en la evidencia. Se trata de un trabajo que, esencialmente,  sigue manteniendo su vigencia, casi doce años después...

Se refería J.A. Muir Gray a algunos de los retos planteados en la atención sanitaria para alcanzar sus objetivos en el siglo XXI. Además de las enormes posibilidades abiertas por las TIC en la atención sanitaria, destacó el nuevo papel que iban a desempeñar los pacientes, al convertirse en los agentes mejor (más) informados, en mayor medida que los médicos, gestores u otros profesionales, ya que podrán dedicarse plenamente al problema de salud que les aqueja o preocupa. (Básicamente, ello supone ser el actor principal de lo que ha denominado como “el siglo del paciente”: (Gigerenzer G, Muir Gray JA: Launching the Century of the Patient).

Consideraba necesario también ampliar el concepto de evidencia para incluir, además de la información procedente de la literatura científica y de las opiniones de los enfermos, aquella recogida rutinariamente sobre el funcionamiento de los servicios sanitarios. Finalmente, insistió también en el necesario desarrollo sincrónico de los profesionales sanitarios y de las organizaciones (y, nuevamente, también con los pacientes) en el sentido de que deben ser capaces de delimitar bien todos los factores y elementos a tener en cuenta antes de tomar una decisión informada (y compartida), con mecanismos explícitos y transparentes.

Todos los sistemas sanitarios (al menos en los países desarrollados) están [siempre] en crisis y se enfrentan a dos retos principales:

• Necesidades de recursos crecientes como resultado del envejecimiento de la población y de los nuevos desarrollos tecnológicos.

• Incremento de las expectativas y demandas de los usuarios, ahora menos tolerantes a las esperas, a los errores y a lo que perciben como “baja calidad asistencial”.

En todas partes, los responsables de la política sanitaria y de financiar y proveer la asistencia intentan hacer frente a estos retos de muy diversas maneras. Pero, exactamente, ¿qué es lo que intentan conseguir? Se utilizan diversas formulaciones, como «mejor calidad», «más seguridad» y «atención centrada en el paciente», para describir tres objetivos principales. En esta línea, el conocido informe Crossing the Quality Chasm (2001) del Institute of Medicine (IOM) de los Estados Unidos, identificaba ya algunas de las tendencias y características necesarias que debería reunir todo sistema sanitario del s. XXI para dar respuesta a los retos planteados:

Tal vez la manera más completa y adecuada de expresarlo sea decir que la gente desea una atención sanitaria con más valor.

En general, el concepto de valor en la atención sanitaria (véase: Porter ME. What Is Value in Health Care? N Engl J Med 2010; 363:2477-2481) identifica la mejora de la calidad de vida del paciente a través de determinados atributos, como son –entre otros- la prolongación de la vida, la rapidez en la atención, la calidad y la seguridad en la asistencia, el confort, una asistencia menos cruenta, la mejora de la eficiencia o la reducción de costes.

Como explica Michael Porter, en cualquier campo, la mejora del desempeño y la rendición de cuentas depende de tener un objetivo común y compartido que una los intereses y actividades de todas las partes interesadas. Sin embargo, en la atención sanitaria los agentes o partes interesadas tienen innumerables objetivos, a menudo contradictorios entre sí, incluyendo el acceso a los servicios, rentabilidad, alta calidad, contención de costes, seguridad, oportunidad y conveniencia, centralidad y satisfacción del paciente. La falta de claridad sobre los objetivos ha llevado a enfoques divergentes, retardando los avances en la mejora del desempeño y en el rendimiento del sistema.

El valor –que no es un ideal abstracto ni una palabra clave para la reducción de costes-, debería definir el marco para mejorar el desempeño en la atención sanitaria. La medición disciplinada, rigurosa y la mejora del valor es la mejor forma para impulsar los progresos del sistema. Sin embargo, lo cierto es que el valor de la atención sanitaria apenas se mide y sigue siendo mal comprendido.

En general el valor siempre debe definirse alrededor de y en función del cliente, y en un sistema sanitario que funcione bien, la creación de valor para los pacientes es lo que debe determinar las recompensas para todos los demás agentes del sistema. Si el valor depende de los resultados y no de los inputs, entonces el valor en la atención sanitaria debe medirse por los resultados alcanzados, y no por el volumen de servicios prestados. Por lo tanto, cambiar el enfoque desde el volumen al valor es un desafío central. Tampoco puede medirse el valor en función del proceso de cuidados; la medición y la mejora del proceso son tácticas importantes, pero no pueden sustituir a la medición de los resultados y de los costes.

Puesto que el valor se define como resultados en relación con los costes, el concepto incluye y abarca la idea de eficiencia. La reducción de costes sin tener en cuenta los resultados alcanzados es peligrosa y contraproducente, dando lugar a falsos "ahorros" y limitando potencialmente una atención efectiva. (En este sentido, basta con ver el resultado de algunos de los recortes sanitarios indiscriminados llevados a cabo en aplicación de las políticas de austeridad).

Los resultados, que constituyen el numerador de la ecuación de valor, son multidimensionales, específicos e inherentes para cada problema sanitario concreto. En cualquier problema médico ningún resultado incorpora solo los resultados de la atención. El coste, en el denominador de la ecuación, se refiere a los costes totales del ciclo completo de la atención al problema médico del paciente, no al coste de servicios individuales. Para reducir el coste a menudo el mejor enfoque es gastar más en algunos de los servicios para reducir la necesidad de otros.

En resumen, el valor de la atención puede definirse desde diferentes puntos de vista:

    Desde la perspectiva del político sanitario y del financiador, el valor de la asistencia sanitaria queda maximizado, pero no hay ninguna fórmula según la cual los recursos disponibles puedan ser reasignados o reutilizados de manera que se incrementen los beneficios o se reduzcan los daños.

     Desde la perspectiva de los pacientes, el valor de la asistencia sanitaria viene determinado no sólo por los resultados sino también por el proceso, por la manera como son tratados como individuos por un servicio que actúa con un elevado grado de eficiencia técnica pero que debe aparecer como personal e íntimo ante el individuo destinatario del servicio (la denominada experiencia del paciente). 

      Desde la perspectiva de los clínicos, el valor viene determinado por su experiencia en el quehacer profesional y en su trabajo; por ejemplo, oportunidades para crecer y desarrollarse y tener libertad para resistir presiones o innecesarias restricciones en la toma de decisiones.

      Desde la perspectiva de los directivos y gestores, para quienes el valor viene determinado por la productividad y la utilización de los recursos.

En todas partes, para incrementar su valor y enfrentar los problemas comunes a la atención sanitaria en cualquier país es necesario gestionar los siguientes factores: inversión en asistencia sanitaria, desarrollo profesional, desarrollo de las organizaciones, implicación de los pacientes y del público y gestión del conocimiento. La relación de estos factores se ilustra en el siguiente esquema:

Relación entre los factores necesarios para incrementar el valor de la asistencia sanitaria

Estos cinco factores necesitan ser coordinados. Puede decirse que, hasta ahora, la gestión clásica se centraba en los tres primeros factores pero, en el siglo XXI, tanto la implicación de los pacientes y del público como la gestión del conocimiento serán de mucha mayor importancia y ofrecerán oportunidades para incrementar el valor con una inversión relativamente baja de recursos, puesto que lo que se necesita primariamente es el desarrollo de sistemas y la creación de una nueva cultura. Otra forma de representar las interrelaciones existentes entre estos diferentes factores es mediante un diagrama de Venn:
Un poco de bibliografía adicional para profundizar algo más en el concepto de valor en la atención sanitaria:

Porter ME. Defining and introducing value in health care. In: Evidence-based medicine and the changing nature of health care: 2007 IOM annual meeting summary. Washington, DC: Institute of Medicine, 2008:161-72.

Porter ME. A Strategy for Health Care Reform - Toward a Value-Based SystemN Engl J Med 2009; 361:109-11.

Kaplan RS, Porter ME. How to Solve The Cost Crisis In Health Care. Harv Bus Rev. 2011 Sep;89(9):46-52, 54, 56-61.

AA.VV. Value in Health Care: Accounting for Cost, Quality, Safety, Outcomes, and Innovation: Workshop Summary. Washington, DC: Institute of Medicine, 2010.

Healthcare Financial Management Association (HFMA). Value in Health Care: Current State and Future Directions. (2011).

Finalmente, para algún afortunado que pudiera estar interesado, existe un seminario presencial sobre el tema: Value Measurement for Health Care en la prestigiosa Harvard Business School (en abril y diciembre de 2015) con los profesores Kaplan y Porter, por la módica cantidad de $5.750…

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