viernes, 28 de noviembre de 2014

Sobre Política del medicamento en España

«La prestación farmacéutica es un elemento esencial de la asistencia sanitaria. Garantizar la sostenibilidad a medio plazo de una prestación farmacéutica accesible, de calidad utilizada de modo racional, terapéutica y económicamente eficiente exige una actuación integrada en el ámbito regulador, asistencial y de gestión, que atienda a la viabilidad de las pretensiones legítimas de la industria farmacéutica, a la inexcusable alineación de los incentivos de los profesionales y sea capaz de responder a las preferencias responsables de los usuarios, orientándose en conjunto a maximizar el incremento social de la salud.»

El pasado miércoles 26 de noviembre, el Presidente del CGCOM de España, Juan José Rodríguez Sendín, @jrsendin impartió en Toledo una interesante conferencia sobre La Política del medicamento en España. (Resulta llamativo, dicho sea entre paréntesis, que no asistiera a la misma ningún miembro de la Junta Directiva del Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Toledo). 

En su intervención el Dr. Rodríguez Sendín explicó el contenido del importante, amplio y bien documentado Informe sobre el Sector Farmacéutico elaborado por el Observatorio de la Prescripción de la OMC y aprobado por la Asamblea General de la corporación el pasado 4 de octubre. El Informe, presentado al Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, fue analizado también recientemente en una de las Mesas desarrolladas en el marco de la IV Convención de la Profesión Médica (Madrid, 14 y 15 de noviembre de 2014).

En las últimas semanas el documento ha generado una notable polémica entre distintos agentes del sector. Desde Farmaindustria, la Asociación Nacional Empresarial de la Industria Farmacéutica, se afirma que «está plagado de errores» en las cifras y tópicos; y que contiene valoraciones de la industria farmacéutica «con carga ideológica y superadas por la evidencia científica». Algunos medios especializados hablan incluso de un imaginario cisma (?) entre médicos y farmacéuticos o se refieren a una “histórica (sic) batalla contra la atención farmacéutica”. Otros terminales mediáticos, (sin duda bien financiados), se refieren a un supuesto ataque frontal a la oficina de farmacia”.

Nada de esto es cierto, desde luego. Sin embargo, sí que llama poderosamente la atención –y sobre ello estos mismos medios apenas se pronuncian- el hecho de que el Ministerio de Sanidad, apoyado por el Ministerio de Hacienda promueva precisamente un acuerdo con Farmaindustria para ligar el crecimiento del gasto farmacéutico a la evolución del Producto Interior Bruto (PIB). Y es llamativo porque la crisis económica y las políticas presupuestarias de estabilidad desarrolladas en los últimos años, que han supuesto la aplicación de duras medidas de austeridad, recortes y ajustes drásticos en el sector sanitario público, no han tenido la misma repercusión sobre los diferentes actores que intervienen en el mismo. En el periodo 2010-2013 los capítulos y rúbricas de gasto más afectadas han sido el empleo y las rentas salariales. De acuerdo con lo establecido en la Actualización del Programa de Estabilidad del Reino de España 2014-2017 remitido a Bruselas (ver pág.41), el gasto en salud se reducirá aún más, hasta llegar a un magro 5.3% PIB en 2017, (sin duda muy por debajo de lo que sería razonable para el nivel de renta de nuestro país). Ello nos retrotraerá hasta niveles de 2009 y supondrá menos medios técnicos o instalaciones con peor mantenimiento pero, sobre todo, menos personal y peor retribuido, lo que se traducirá en un menor tiempo de atención y una peor calidad asistencial. No parece lógico por tanto, que solo se pretendan garantizar y asegurar determinados ingresos a una de las partes, acompasando el crecimiento de la industria farmacéutica al ritmo del PIB, pero olvidándose de los profesionales, haciendo recaer sobre ellos el peso de los recortes o vinculando una teórica sostenibilidad del sistema sanitario fundamentalmente a las retribuciones del personal.

El medicamento es un instrumento fundamental en la lucha contra la enfermedad y sus consecuencias, -se dice en el Informe- y es indudable que el papel de cada uno de los agentes que intervienen en la cadena del medicamento tiene repercusiones directas e indirectas sobre la salud y que todo ello tiene efectos importantes sobre la sostenibilidad del SNS en un momento de grave crisis económica. Sin embargo, no existe ninguna relación ni hay una razón concreta que explique, por ejemplo, por qué el proceso diagnóstico de una enfermedad determinada, en el que participan directamente los profesionales, cuesta 10, 20, 100 o 1.000 veces menos que el tratamiento de la misma, prescrito también por cierto por los mismos profesionales.

Como explica el documento, el sector farmacéutico es obviamente un ámbito esencialmente innovador de la economía industrial y social, que precisa de una regulación permanente tanto nacional como internacional, de políticas de precios transparentes y socialmente responsables, de garantías públicas para blindar la propiedad industrial y de un sistema de I+D+i para impulsar las funciones estratégicas y de mayor valor añadido. Pero el hecho de que por los representantes de la industria se reclame un marco económico estable y predecible, no empece en absoluto que los médicos y el resto de profesionales sanitarios no deban también ver suficientemente reconocido y valorado su papel esencial en la atención sanitaria (también desde un punto de vista económico).

El objetivo básico de una política de medicamentos, -se recuerda-, es asegurar que están disponibles medicamentos seguros, eficaces y de calidad para cubrir las necesidades sanitarias de un país. Hay que considerar por tanto al medicamento como un bien social que ha de estar disponible en el sistema sanitario para mejorar la salud de los ciudadanos, que el acceso al mismo sea universal y equitativo, se use de forma eficiente de acuerdo con la evidencia científica disponible y sean asumibles por el sistema de salud los gastos que origine la prestación farmacéutica.

Un aspecto destacado por el Presidente del CGCOM en su intervención fue el de la responsabilidad clínica y social de la profesión médica en cuanto a la libertad de prescripción, recordando en este sentido el documento elaborado en febrero de 2011 por la Comisión Central de Deontología de la OMC. El médico ha de actuar conforme a una noción actual y responsable de la misma, que se fundamenta en la autoridad clínica y consiste en elegir entre las opciones disponibles, una vez realizado un correcto diagnóstico clínico, la que más conviene a su paciente, tras haber sopesado su validez y utilidad, atendiendo a criterios de seguridad eficacia y eficiencia.

Finalmente, se reconoce, hay que «armonizar recursos y costes, beneficios y resultados en la práctica clínica y conseguir la mejor eficiencia. La salud deber ser coste–efectiva, el precio de los medicamentos debe estar en relación con su valor clínico. Por todo ello y a modo de resumen, el médico, al decidir por una innovación diagnóstica o terapéutica, debe tener en cuenta siempre que la “razón científica“ forma parte de la “razón ética”, y sin la primera no se puede construir la segunda».

El Dr. Rodríguez Sendín se refirió también -una vez más- a la "opacidad" y falta de datos oficiales acerca del gasto farmacéutico hospitalario. A pesar de la obligación legal, establecida en diversas normas, de remitir mensualmente el número de envases consumidos en los centros hospitalarios del SNS, no existen datos oficiales del gasto agrupado a nivel nacional ni de su evolución, lo que impide la comparación entre CCAA y con el total nacional.

No obstante, el Informe de la OMC ofrece unos datos estimados a partir de informes de la OCDE y de la Federación Europea de Industrias y Asociaciones Farmacéuticas (EFPIA). Según estas fuentes, el gasto farmacéutico en España (en 2012) en recetas ascendió a 10.225 millones de euros; el gasto farmacéutico hospitalario fue de 5.700 millones; el total del gasto farmacéutico sobre el porcentaje de PIB fue de 1.5%, representando en conjunto un 25.5 % sobre el total del presupuesto del SNS.

El Informe concluye recordando que no hay justificación alguna para que nuestro gasto público total en farmacia siga siendo superior a la media de la Eurozona. Por ello, desde una visión institucional las políticas de gasto farmacéutico precisan una serie de reformas estructurales que deberían centrarse en:

«1. Mejorar la calidad y transparencia de la información y puesta al día del medicamento que incluya un Sistema de información público y transparente específico para el conjunto del SNS con todos los medicamentos nuevos aprobados para su financiación, así como información agregada periódica sobre consumos y gastos en medicamentos, tanto ambulatorio como hospitalario.
2. Aumentar el número de principios activos como genéricos, promoviendo su uso, reforzando institucionalmente sus garantías y atributos de calidad, seguridad y eficiencia en el uso apropiado de los mismos, especialmente contrarrestando los efectos negativos de la bioapariencia.
3. Promover la prescripción de todo tipo de medicamentos en forma de Denominación Común Internacional (DCI).
4. Impulsar el gasto en I+D de la industria farmacéutica en España, actualmente muy por debajo del porcentaje que nos correspondería en relación al porcentaje de ventas del mercado farmacéutico español en el paneuropeo.
5. Promover criterios de eficiencia en la financiación pública de medicamentos, que no debería pagar precios elevados por ninguna innovación, salvo que puedan generar mejoras significativas en el estado de salud de la población (AVAC,..). Una evaluación económica técnicamente rigurosa será imprescindible para ponderar el óptimo social de esta última observación.
6. Agilizar la introducción y comercialización de medicamentos biosimilares.
7. Introducir nuevas formas de gestión de la prestación farmacéutica, no sólo mediante control de los precios unitarios, sino con especial atención a cantidades prescritas, demanda y consumo de medicamentos a través de copagos socialmente equitativos o a la definición de márgenes comerciales de los diferentes agentes económicos. Son imprescindible estrategias más atentas a la evolución de los patrones de consumo (cantidades) y sus alternativas y efectos (calidades).
8. Revisar la distribución para mejorar la eficiencia y calidad.
9. Reducir la publicidad de medicamentos.
10. Asumir por el SNS la formación continuada de los profesionales sanitarios, basada en las necesidades científicamente definidas y en las causas de los problemas, como un requisito indispensable para mejorar autonomía e independencia del médico.
11. La formación continuada de los profesionales sanitarios en su práctica habitual debería incluir aspectos relacionados con la eficiencia en el campo de la salud y la importancia de los genéricos desde el punto de vista educativo y económico.
12. Establecer plena y automáticamente los precios de referencia tan pronto se comercialice un genérico de un principio activo.
13. Progresar en la regulación de precios farmacéuticos estableciendo una evaluación económica comparada del medicamento. En este sistema evaluativo se apoya el denominado precio basado en el valor (value-based pricing) que se vincula al resultado del análisis coste–efectividad de la prestación farmacéutica.»

Por último, el documento detalla un conjunto de recomendaciones y propuestas, que merece la pena leer íntegramente (pág. 77-80 del Informe), centradas en las políticas farmacéuticas vinculadas a la eficiencia; la regulación de funciones y competencias; la evaluación económica y social de la prestación farmacéutica; las reformas estructurales en las actividades esenciales de la cadena de valor farmacéutica y los roles agenciales en el sector del medicamento.

Algunas de las propuestas y recomendaciones del documento en lo referente a las políticas farmacéuticas vinculadas a la eficiencia son las siguientes:

Llevar el copago vigente hacia la modalidad de copago evitable, de acuerdo a un criterio de coste-efectividad, ajustado a la renta y estado de salud y no a la condición de activo o pensionista, estableciendo un límite de aportación máxima anual por persona en medicamentos para una mayor protección económica a los más débiles; regular la prescripción de todos los medicamentos sujetos a la misma por toma/día y por tiempo de tratamiento; avanzar en el diseño y la implementación de formas dinámicas y nuevos modelos de financiación total o parcial teniendo en cuenta pautas como el riesgo compartido, descuentos según volumen de ventas, financiación parcial según patología, eficacia demostrada, etc. evaluando las experiencias y resultados en otros lugares; revisión de precios de referencia. Insistir en la trazabilidad del medicamento, es decir, establecer la identificación singular de cada envase de medicamento, sujeto o no a prescripción, mediante un sistema que incorpore además fabricante, país de origen del principio activo, excipiente y empresa envasadora. Extender al conjunto del SNS los procesos de licitación en concurrencia competitiva en precios (subastas) para la adquisición de todos los medicamentos o productos farmacéuticos.

Sobre la regulación de funciones y competencias en el sector, se propone presentar al Consejo Interterritorial informes anuales de transparencia por los laboratorios farmacéuticos fabricantes de medicamentos sanitarios financiados por el SNS. El marco normativo debe garantizar la comercialización de las prestaciones autorizadas otorgando seguridad jurídica al sector industrial, al distribuidor y al consumidor. Por otro lado, los profesionales tendrán disponibles la información y puesta al día de los medicamentos aprobados y comercializados, así como de las distintas modificaciones que vayan surgiendo, a través de la página Web del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad y de la Intranet de los Servicios de Salud Autonómicos.

En las propuestas sobre evaluación económica y social de la prestación farmacéutica, la cobertura pública de productos farmacéuticos debe estar sujeta con carácter general a criterios de valor terapéutico incremental comparado, evaluación económica y estado de suficiencia presupuestaria. Asimismo, el criterio de precios por valor de resultado clínico de los medicamentos debe basarse en una relación positiva coste-efectividad y ser socialmente aceptable.

Entre las reformas estructurales, una de las propuestas que sin duda ha despertado una mayor controversia es la de considerar que las farmacias debieran ser concesiones temporales, obtenidas por sistema meritocrático, retornando el derecho de la autorización a la Administración por jubilación, renuncia o defunción del titular: una Autorización Administrativa no debiera ser, en el ámbito sanitario público, objeto mercantil en sí misma. Por ello, la directiva de la Comisión Europea de Liberalización de Servicios para aumentar la competencia, debe aplicarse efectivamente al ámbito de las oficinas de farmacia para mejorar la eficiencia social y la profesionalización de este servicio. Cabe destacar la recomendación de hacer un replanteamiento competencial y del marco jurídico de una nueva Agencia Nacional de Evaluación e Investigación de Tecnologías y Servicios del SNS, independiente y participada colegiadamente por los Servicios de Salud de todas las CCAA, que guíe desde principios de buen gobierno los procesos de decisiones, fundamentando económica y socialmente la incorporación de nuevas prestaciones y productos sanitarios.

Sobre los roles agenciales en el sector del medicamento se recomienda que, para garantizar la sostenibilidad de una política de uso racional de medicamentos, es preciso contar de forma inexcusable con la implicación de médicos y usuarios. Conviene no olvidar que el motivo por el cual los pacientes confían en los medicamentos que toman es que la confianza que tienen en sus médicos se extrapola a lo que éstos les recetan. Es preciso por ello incorporar incentivos de manera transparente a una prescripción de calidad, acorde con los objetivos institucionales del SNS, al tiempo que se promueve la necesaria participación activa y responsable de los usuarios, garantizando la equidad en el conjunto del Sistema.

El Informe establece que la coordinación de la atención socio-sanitaria corresponde al médico como garantía incondicional de calidad del servicio. En este mismo sentido, las comisiones de ética asistencial y de calidad de las Instituciones Sanitarias deberán ser garantes de las buenas normas de prescripción.

España es el séptimo mercado mundial de medicamentos, por lo que hay que recordar la necesidad de fomentar la prevención cuaternaria y la investigación para elaborar guías de práctica clínica orientadas a pacientes pluripatológicos y polimedicados con el fin de optimizar la terapéutica y reducir la yatrogenia. La misión de toda intervención sanitaria es disminuir en una magnitud relevante los riesgos basales graves y moderados de/en un individuo, sin que, como consecuencia de esa intervención, se le añada un daño tal que iguale o supere el de su situación inicial. El resultado del balance entre los Beneficios (riesgos evitados) y los Riesgos añadidos además debe justificar los Inconvenientes y los Costes (BRIC), en el marco de los valores y preferencias del individuo. En clínica se resume en “el bien último del paciente”.

En definitiva, y para concluir, parece bastante evidente que, si se pretende garantizar la sostenibilidad de una prestación farmacéutica accesible, de calidad y utilizada de modo racional, terapéutica y económicamente eficiente, tal como determina la propia OMS, toda política farmacéutica que se diseñe (y quiera tener éxito), debe contar en última instancia con los decisores efectivos de la elección terapéutica, los prescriptores…

jueves, 20 de noviembre de 2014

«To err is human» (IOM), 15 años después


 “Común es a todos los hombres el error; pero cuando se ha cometido una falta, el persistir en el mal en vez de remediarlo es sólo de un hombre desgraciado e insensato. La terquedad es madre de la tontería.”
Sófocles, Antígona

El 29 de noviembre de 1999 el Institute of Medicine de los EEUU publicó el que sería sin duda uno de los informes más decisivos y relevantes para el sector sanitario, y que posteriormente ha tenido una mayor trascendencia y repercusión en la asistencia sanitaria en todo el mundo: To Err is Human: Building a Safer Health System.

El Informe supuso un aldabonazo y una llamada de atención sobre un aspecto que hasta entonces había sido casi soslayado, escasamente debatido, y al que se había venido prestando poca atención: la seguridad de los procedimientos médicos y los errores derivados de la asistencia sanitaria, sus costes y consecuencias sobre la seguridad del paciente. El informe, que afirmaba que un 2-4% de todas las muertes en Estados Unidos eran causadas por errores médicos evitables, (la séptima causa de muerte, lo que suponía entre 44.000 a 98.000 personas), fue determinante para promover, impulsar y desarrollar políticas y actuaciones en materia de calidad asistencial y seguridad. Con ello, consiguió situar el foco de interés sobre este grave problema, para lograr una mayor concienciación y sensibilización sobre el mismo.

No es demasiado conocido el hecho de que el IOM publicó el informe antes de la fecha prevista porque había sido filtrado, y una de las principales agencias de noticias planeaba publicar la historia en los informativos de la noche. Los medios de comunicación de todo el país habían encontrado la oportunidad de contar una noticia con grandes titulares que describían que un gran número de muertes en los hospitales eran causadas por errores médicos. La magnitud del problema en otros ámbitos asistenciales se desconocía, pero se sospechaba que también era enorme...

La investigación inicial se centró en averiguar quién era el culpable y cómo solucionar el problema. Se realizaron audiencias y se llevaron a cabo comparecencias en el Congreso; diferentes agencias gubernamentales, asociaciones y grupos profesionales, organizaciones de acreditación, aseguradoras y otros agentes respondieron rápidamente con planes para definir eventos adversos y desarrollar sistemas de información. Las organizaciones de salud se pusieron a la defensiva. Reconociendo la necesidad de exigir responsabilidades individuales en una pequeña proporción de profesionales sanitarios cuyo comportamiento era inaceptable, imprudente o criminal, se consideró imprescindible un liderazgo eficaz y responsable de las organizaciones por parte de la dirección y del personal, que respondiera de/por las condiciones inseguras en la asistencia sanitaria. Sin embargo, incluso los requerimientos de información o el establecimiento de fórmulas para hacer rendir cuentas a las personas u organizaciones, por sí mismos no hacen que un sistema sea más seguro.

Lo que pasó más inadvertido para los medios de comunicación en relación a las muertes hospitalarias por errores médicos citados en el Informe, era la intención original de la Comisión que lo había elaborado (IOM Committee on Quality Health Care in America). Los autores consideraban que la calidad asistencial no podría mejorar sin abordar primero un componente clave, pero casi desconocido, de la calidad: la seguridad del paciente. El enfoque de la Comisión era hacer hincapié en que el "error" que provocaba un daño al paciente no era una consecuencia o resultado (exclusivo) de la competencia de los profesionales sanitarios, de sus buenas intenciones o del trabajo bien hecho. Por el contrario, la seguridad de la atención —definida como "estar libre de lesiones accidentales"— es más bien el resultado de un sistema de atención, sea un hospital, un centro de atención primaria, una residencia de mayores, una farmacia o la atención en domicilio, en el cual se presta una atención específica que asegura que los procesos asistenciales están bien diseñados para prevenir, reconocer y corregir rápidamente los errores de manera que los pacientes no resulten dañados.

Se producen errores en la atención sanitaria, así como en cualquier otro sistema complejo que involucra a las personas. El mensaje de To Err is Human es que prevenir la muerte y las lesiones causadas por errores médicos requiere cambios drásticos en todo el sistema. Entre las tres estrategias importantes —prevenir, reconocer y mitigar el daño ocurrido por el error— la primera estrategia (reconocimiento y ejecución de acciones para evitar el error) tiene el mayor efecto potencial, igual que los esfuerzos preventivos de la salud pública.

La Comisión del IOM reconoció que hacer únicamente un llamamiento genérico a los individuos para mejorar la seguridad sería tan equivocado como acusar de forma aislada a los individuos por errores específicos. Habitualmente, los profesionales sanitarios habían considerado los errores como un signo de la incompetencia o imprudencia de un individuo. Como consecuencia de ello, en lugar de aprender de este tipo de eventos y usar la información para mejorar la seguridad y prevenir nuevos eventos, los profesionales sanitarios han tenido dificultad para admitir o incluso discutir sobre los incidentes, eventos adversos o "cuasi incidentes", a menudo porque temen la censura profesional, las responsabilidades legales o administrativas o tienen sentimientos de vergüenza.

La Comisión entendió que era necesario desarrollar un nuevo campo de investigación en salud, una nueva taxonomía de errores y nuevas herramientas para abordar estos problemas. También comprendió que la responsabilidad para adoptar decisiones no podría ser soportada (solo) por cualquier grupo o individuo y tendría que ser dirigida por organizaciones sanitarias y grupos que influyan en la regulación, el pago, la responsabilidad legal, la educación y formación, así como por los pacientes y sus familias. El informe hace un llamamiento al Congreso para crear un Centro Nacional para la Seguridad del Paciente dentro de la Agency for Healthcare Research and Quality, al desarrollo de nuevas herramientas y sistemas de atención a los pacientes que hagan más fácil hacer las cosas bien y más difícil hacer las cosas mal.

En resumen, el Informe obtuvo un amplio crédito y reconocimiento en la medida en que generó una amplia conciencia sobre el problema de los errores en la atención sanitaria, al poner de manifiesto que no eran sucesos raros o aislados y que solo mediante una amplia planificación podrían disminuir. También describe que la mayoría de los errores en la asistencia sanitaria son sistémicos y que no pueden resolverse solo a nivel individual.

Hace poco más de un año, en septiembre de 2013, un nuevo estudio publicado en el Journal of Patient Safety (A New, Evidence-based Estimate of Patient Harms Associated with Hospital Care. September 2013 - Volume 9 - Issue 3 - p 122–128), concluyó que los errores médicos que provocan la muerte de pacientes en hospitales son mucho más numerosos de lo que se pensaba anteriormente y que podrían alcanzar hasta 440.000 muertes al año.

Evidentemente, estas cifras son considerablemente superiores a las de To Err is Human de 1999. Los datos de aquel informe se basaban en la revisión de historias clínicas de 1984. El nuevo estudio revela que cada año los eventos adversos evitables (PAEs, preventable adverse events) causan la muerte de entre 210.000-400.000 pacientes que reciben asistencia hospitalaria. Esto supone que los errores médicos constituirían la tercera causa de muerte en EEUU, por detrás de las enfermedades cardíacas y del cáncer, según los datos estadísticos del CDC.

Los últimos hallazgos se basan en investigaciones realizadas por el doctor John T. James, quien supervisa el grupo Patient Safety America, una organización que fundó en memoria de su hijo de 19 años de edad que murió en 2002 como resultado de lo que él describe como atención hospitalaria negligente.

James analizó cuatro estudios más recientes (realizados entre 2008-2011) que utilizan el Global Trigger Tool, una herramienta del Institute for Healthcare Improvement para señalar pruebas específicas de errores médicos, como la orden de suprimir una medicación o unos resultados de laboratorio anormales, que apuntan hacia un evento adverso que podría haber dañado a un paciente. Basándose en el promedio ponderado de los cuatro estudios, concluyó que al menos 210.000 muertes son debidas a daños evitables en los hospitales. Pero debido a las limitaciones de la herramienta y a las historias clínicas incompletas, el número es probablemente el doble de esa cifra, es decir, más de 400.000 muertes cada año.

El doctor James afirma que, en su día, tras el informe del IOM, hubo mucho debate sobre la precisión de sus cálculos. «En cierto sentido, no importa si la muerte de 100.000, 200.000 o 400.000 norteamericanos cada año está asociada con PAEs en hospitales. Cualquiera de las estimaciones exige una acción enérgica por parte de los proveedores, los legisladores y de quienes se convertirán algún día en pacientes.»

En su opinión, el problema es que las actuaciones y el progreso en materia de seguridad del paciente han sido lentos. Espera que, en alguna medida, estas estimaciones más recientes basadas en evidencias sobre la muerte de 400.000 pacientes cada año, fomenten una "protesta por los cambios siempre aplazados y una mayor vigilancia en la atención sanitaria para abordar el problema del daño a los pacientes que solo acuden a un hospital tratando de curarse y que no son conscientes de los errores.

En un artículo publicado en la revista ProPublica (How many die from medical mistakes in U.S. Hospitals?) el doctor Lucian Leape, que en 1999 formó parte de la Comisión que escribió el informe To Err is Human, considera que la estimación del doctor James es bastante precisa y que ya en el momento del estudio de 1999 la Comisión sabía que las cifras eran muy bajas. «Se basaba en un método bastante rudimentario en comparación con lo que hacemos ahora». Además, dijo, la medicina es mucho más compleja ahora, lo que conduce a más errores…

Resumiendo, la frecuencia de daños evitables y letales para los pacientes ha aumentado desde 1984 a 2002-2008, (fecha de las historias clínicas revisadas), debido a la creciente complejidad de la práctica médica y la tecnología, la incidencia creciente de bacterias resistentes a los antibióticos, el abuso/mal uso de medicamentos, el envejecimiento de la población y la tendencia de la industria médica hacia una mayor productividad y una costosa tecnología, lo que favorece el rápido flujo de pacientes y el uso excesivo de procedimientos invasivos y arriesgados para generar ingresos.

En ello estamos…

Otras entradas sobre este tema en Regimen Sanitatis 2.0



sábado, 15 de noviembre de 2014

Un “pelotazo” hospitalario (y II)



Imagen del proyecto inicial del nuevo Hospital de Toledo

En cierto modo, no deja de resultar llamativo y paradójico en este tipo de modelos de “colaboración público-privada” que el Gobierno delegue una de sus principales obligaciones -la de atender al interés general y gestionar los recursos públicos con eficiencia- en empresas privadas, a las que pagará con dinero público por ello. Se desplaza un gasto de inversión a un canon que pagara la siguiente generación. Esta situación podría definirse como: “cuando el gestor público renuncia a hacer gestión pública”, y por lo tanto no deja de ser una manera de escapar de su responsabilidad.

Veamos cuales son los resultados de la operación:

A. Para el ciudadano y para la Administración
   1.    Un sobrecoste de 560 millones de euros.
 2. Un hospital mucho más pequeño y peor dotado que el inicialmente previsto.

B. Para el concesionario
 El concesionario en términos absolutos obtiene un beneficio bruto que puede cifrarse en 462 millones de euros, de acuerdo con el detalle siguiente:
 El objetivo, no obstante, según aparece recogido en el anexo del PCAP de información económico-financiera orientativa para los licitadores, es que el accionista obtenga una TIR (tasa interna de retorno) o rentabilidad media anual a lo largo del período de la concesión del 12%-14%, con un plazo de recuperación de la inversión (pay back) de tan solo 10 años. 

Resumen y Valoración final

1.    El proyecto supone un sobrecoste para el ciudadano que podría cifrarse en unos 560 millones de euros, debido a tres tipos de razones:

2.    El operador privado tiene un lógico ánimo de lucro y, por tanto, hay que pagarle el correspondiente margen de beneficios, (retribución del accionista)

3.    En este caso concreto, el operador privado incurre en unos gastos en los que no tendría que incurrir si la gestión fuera 100% pública. En este sentido, puede afirmarse que para este proyecto el modelo privado es menos eficiente.

4.   El coste de la financiación para el operador privado (estimado en el 7,5% en el anexo de información económico-financiera orientativa para los licitadores) es mucho más alto del que le costaría a la Junta endeudarse (2,63%), y éste es uno de los conceptos que se incluye en el cálculo del canon anual.

5.   A pesar de lo que en su día se anunciaba en unas propagandísticas notas de prensa,  y sobre unas supuestas condiciones para su concesión, no se ha vuelto a saber nada sobre los préstamos del Banco Europeo de Inversiones (BEI). Por tanto, hay que suponer razonablemente que finalmente se denegó la financiación. Por este motivo, en el pliego aparecen frases del siguiente tenor: “Las necesidades de financiación se cubrirán con los recursos propios que aportará el concesionario (30%) y con la financiación que deberá obtener en el mercado bancario u otros. 

6.    Podríamos afirmar que esta operación es enormemente ventajosa (un “pelotazo”), para cualquier inversor privado porque, tratándose de una inversión sin riesgo:

      La rentabilidad media anual que se pretende garantizar, 12%-14%, es muy alta.
      El plazo de recuperación de la inversión (pay back), en solo 10 años, es muy corto.

7.    La intervención de un operador privado, con ánimo de lucro, no aporta valor al proyecto, por las siguientes razones:

      Si el motivo es la financiación, la Junta ya contaba con créditos  en condiciones mucho más ventajosas, (a través del BEI y del BBVA), que los que tiene que obtener el privado, con el agravante de que la carga financiera derivada de este mayor coste lo asumirá la Junta, a través del pago del canon anual.
     Si el motivo fuera una mejora de la gestión, queda comprobado que el operador privado tiene que montar una infraestructura de gestión y control del proyecto que eleva los costes, y por tanto también el dinero que el ciudadano tiene que aportar.

8.    En consecuencia, si el concesionario no aporta valor añadido al proyecto, es entonces el sector público quien se lo aporta al sector privado, al menos por un importe de 462 millones de euros.

Gráfico de resultados económicos para el concesionario

En fin, parece bastante evidente que algunos pretenden hacer un buen negocio a costa del presupuesto público...

jueves, 13 de noviembre de 2014

Un “pelotazo” hospitalario (I)

Pelotazo. coloq. Operación económica que produce una gran ganancia fácil y rápida.
(DRAE. 23ª edición)

Tiende uno a pensar que su capacidad de asombro es limitada y que pocas cosas pueden ya sorprendernos a estas alturas. Craso error: la actualidad siempre acaba por superarse a sí misma y la realidad suele ser más llamativa que la más disparatada de las ficciones...

El nuevo Hospital de Toledo continúa siendo noticia. Finalizado hace unas semanas el plazo de presentación de ofertas para terminar su construcción, y con un presupuesto inicial de licitación de 1.947.055.346,56 €, la única propuesta presentada ha sido la de una Unión Temporal de Empresas (UTE) constituida por las compañías Acciona, OHL y Desarrollo de Concesiones Viarias Dos S.L. (ACS). De este modo, si se cumplen las previsiones, el contrato se adjudicará a este único licitador, sea cual sea la propuesta económica presentada, al no haber ninguna otra oferta en competencia.

Intentaremos explicar, de la manera más sencilla posible, cómo está pensada esta operación, que constituye lo que ya ha sido calificado como un auténtico “pelotazo” sanitario. Si a pesar de todo les resulta excesivamente técnico o tedioso, pueden limitarse a leer las conclusiones y las cantidades totales (teniendo en cuenta que todas las cifras van sin IVA).

En vez de terminar la obra directamente por la Junta de Comunidades (JCCM), el modelo elegido, a través de una fórmula de “colaboración público-privada” o PFI, consiste en adjudicar mediante concesión a estas empresas la terminación de la obra del hospital, el suministro de determinado mobiliario clínico y no clínico así como la ejecución de determinadas obras complementarias, como por ejemplo una subestación eléctrica. También deben hacerse cargo del mantenimiento básico de la infraestructura durante el período concesional (nada menos que 30 años), de la gestión de los servicios no clínicos del Complejo Hospitalario de Toledo (que incluye el
Hospital Virgen del Valle, el Hospital Provincial de Toledo, el CEDT de San Ildefonso (Toledo), el CEDT de Illescas, el CEDT de Torrijos y el CEDT de Ocaña) durante el mismo período y la gestión de las explotaciones comerciales en el nuevo Hospital de Toledo. 

Según establece el Pliego de Cláusulas Administrativas Particulares (PCAP), a cambio de estas actuaciones los agentes privados obtendrán tres tipos de ingresos:

1.  Un canon fijo anual de 10.748.815 €/año (valor 2015), en concepto de puesta a disposición de las obras y equipamiento, y su actualización en el período concesional. Se calculará en función de los costes de inversión y equipamiento inicial y los costes de reposición a lo largo del período concesional.
2.     Un canon variable anual de 39.500.000 €/año (valor 2015), por la suma de los precios ofertados anuales para los servicios no clínicos incluidos en la concesión.
3.    Los ingresos derivados de las explotaciones comerciales, que se estiman en un 8% respecto de la cuantía de los dos anteriores.

El cuadro siguiente muestra los conceptos económicos a los que habría que hacer frente según uno u otro modelo:

Por tanto, de acuerdo con ello, la diferencia entre una fórmula y otra es que el modelo de concesión elegido será en total 559.651.862,07 € más caro que el modelo de gestión directa por la JCCM.

A) Explicación de los importes de la operación si fuera gestionada por la JCCM.

1.  La finalización de la obra y determinados gastos asociados a la misma se han estimado en el PCAP en 227.226.540 €. Para simplificar se ha supuesto que este gasto habría de realizarse en cualquier caso, con independencia del modelo de gestión elegido, (si bien ello no es del todo cierto, ya que hay gastos de intereses y comisiones que la Junta no tendría que pagar).

2.    La inversión de reposición, es decir las inversiones a realizar para el mantenimiento adecuado de las infraestructuras, se han estimado en un total de  79.864.528,10 € al final del periodo. También se trataría de un gasto que habría que realizar de cualquier modo, con independencia del modelo de gestión.

3.   En relación al gasto de los servicios no clínicos, hay que diferenciar dos magnitudes en función de quien lo gestione, dado que en el PCAP se introducen unos gastos generales, por importe del 8%, en los que incurriría el concesionario, pero no la Junta. De esta manera,

-   Si los servicios son gestionados por la JCCM el coste de dichos servicios sería de 895.043.068 .

-  Si los servicios son gestionados por el concesionario el coste sería de 972.872.900€.

-     En consecuencia, la diferencia es de 77.829.832 €.

Por tanto, una primera conclusión es que  la gestión de los servicios no clínicos resulta más cara (en un 8%) si la realiza un tercero ajeno a la administración porque carece de la necesaria infraestructura administrativa de gestión y control, que tendrían que crear, que denominan Gastos Generales y se cuantifica en un 8%. (Para no perder la perspectiva, conviene recordar que supone la nada despreciable cantidad de 12.950 millones de las antiguas pesetas).

A lo anterior hay que añadir la infraestructura administrativa que se tiene planteado crear. Resulta cuando menos llamativo y curioso que precisamente quienes defienden la teórica eficacia y eficiencia de lo privado frente a la supuesta burocracia de lo público, han diseñado un sistema de funcionamiento con los siguientes órganos interpuestos entre la Administración y el Concesionario:

-          Oficina de Seguimiento de la concesión(OSC)
-          Comisión Mixta de Seguimiento (CMS)
-          Oficina Técnica de Construcción en obra (OTCO)
-          Oficina de Atención y Operaciones (OAO)
-          Oficina de Control Integral de Proyecto y Obra (OCIP)

4.    Intereses de deuda pública. Con objeto de ser rigurosos, en el modelo se ha supuesto que, en caso de que la obra fuera finalizada por la JCCM, ésta tendría que acudir a alguna fórmula especial de financiación para hacer frente al gasto extraordinario que la obra supone respecto al total del Presupuesto de la Junta. De hecho, así estaba previsto en el modelo inicial a través de los préstamos aprobados por el  BEI (Banco Europeo de Inversiones) y el BBVA. Se ha previsto a este respecto, al igual que para el modelo de concesión, un “apalancamiento financiero” del 70% (lo que significa que del total de necesidades financieras el 70% se financiaría vía préstamo y el resto con recursos propios. Este 70% se aplicaría sobre las necesidades iniciales de 227.226.540 € respecto a las necesidades de financiación. En este sentido, los parámetros utilizados para calcular los intereses han sido:

  1. Importe a financiar: 159.058.578 (70% de 227.226.540)
  2. Tipo de interés: 2,63% (tipo de interés alcanzado en la emisión de bonos de junio de 2014).
  3. Plazo: 30 años.
De acuerdo con lo anterior, la carga financiera por intereses de esta financiación ascendería en el período a algo más de 120 millones de euros.

5.    Finalmente, de ser gestionado por la Junta, los costes anteriores habría que reducirlos en los ingresos que obtendría por las explotaciones comerciales, tal como también estaba previsto en el modelo inicial. En este sentido, los ingresos estimados por este concepto ascienden a 139,4 millones de euros (según los cálculos contenidos en la información económico-financiera orientativa para los licitadores del PCAP).

6.    De acuerdo con las cifras anteriores, si este modelo de gestión fuera realizado por la Junta, el coste en el que se incurriría sería de 1.182 millones de euros.

B) Explicación del importe de la operación si fuera gestionada a través de un concesionario privado.

De realizarse a través de una concesión, la Junta se compromete a pagar durante el periodo concesional un total de 1.742 millones de euros, según el detalle siguiente:


(Con respecto a las explotaciones comerciales, hay que señalar que el PCAP prevé que el concesionario pague al menos el 5% de la facturación por explotaciones comerciales al SESCAM en concepto de uso y disfrute de la obra pública).

(Continuará…)

domingo, 9 de noviembre de 2014

Crisis y Atención Sanitaria #SEAUS14


Sede de la Delegación de la ONCE en Cataluña

Coincidiendo con el 25º aniversario de su constitución, hemos celebrado en Barcelona el XVII Congreso de la Sociedad Española de Atención al Usuario de la Sanidad  (SEAUS) durante los pasados días 6 y 7 de noviembre. (Sus contenidos –ponencias y comunicaciones- estarán disponibles en los próximos días en la página web de la sociedad, pero a modo de adelanto incluyo aquí las estupendas presentaciones de la Primera Mesa "Redes, tecnología y Atención al Usuario: el e-paciente en la era del 2.0" con Óscar Solans, responsable funcional de la historia clínica compartida de Cataluña, que habló sobre la situación actual del proyecto Cat@Salut La Meva Salut y las de mis queridos amigos Rosa Pérez @mrsrosaperez y Joan Carles March @joancmarch.

Transcribo a continuación, añadiendo algunos enlaces complementarios, una parte de mi intervención en el Acto de Inauguración del Congreso.

«(…) veinticinco largos años ya de trabajo y dedicación en la promoción, desarrollo y defensa de los derechos y deberes de los ciudadanos en su relación con los servicios sanitarios, como una forma de contribuir a la calidad asistencial, al diálogo y a la participación de los usuarios en las instituciones sanitarias, y a la mejora de la relación y comunicación con los profesionales de la salud, tal como establecen los Estatutos de la SEAUS.

El lema del Congreso: «Crisis y Atención Sanitaria: El impacto en la atención a los pacientes» ha querido hacerse eco de la difícil situación por la que atravesamos y de los problemas y dificultades que afectan a la sociedad en general y al sistema sanitario en particular.

Nos ha correspondido vivir en un tiempo en el que sin duda manejamos más dudas que certezas, una época compleja y convulsa en todos los órdenes de la vida, cuyo origen y símbolo inaugural tal vez pueda rastrearse en la caída del muro de Berlín, de la que también se cumplen 25 años dentro de muy pocos días…

Sobre la crisis económica y sus consecuencias en el sector sanitario y en la salud, saben ustedes que, –como vienen señalando y han destacado numerosos estudios e informes-, la gestión que se ha llevado a cabo en los últimos cinco años en Europa y en España  es “manifiestamente mejorable”, por así decirlo, y ha producido notables cambios en el equilibrio del binomio salud/enfermedad. (Véase también el libro: Crisis (esta crisis) y salud (nuestra salud) y las páginas Crisis financiera y salud en el portal de la OMS, y Crisis y Salud, en el portal de la EASP).

Desde hace mucho tiempo es bien conocido que las condiciones sociales, la desigualdad y la pobreza están relacionadas con la enfermedad y la muerte. Y en contra de la errónea opinión de algún ilustre político sanitario, la salud no es un asunto exclusivamente individual o privado, como si de cualquier otro producto mercantil se tratara.

El Informe Foessa sobre exclusión y desarrollo social, presentado por Cáritas hace unos días demuestra que España es hoy el segundo país europeo con mayores niveles de desigualdad y crecimiento de la pobreza.

Los constantes recortes de la sanidad pública, que algunos expertos calculan en más de un 17% desde 2009, están debilitando el Sistema Nacional de Salud. Un sistema sanitario y una sanidad que era unánimemente reconocida y muy bien valorada. Una sanidad que salva vidas cada día. Una sanidad que nos ha vacunado, que ha atendido los partos en los que han nacido nuestros hijos e hijas, que ha controlado nuestra glucemia o las cifras de colesterol de nuestros padres, que nos ha operado de cataratas o ha reparado las fracturas que nos han ocurrido. Una sanidad que, estoy seguro de ello, todos queremos que vuelva a ser lo que fue.

Es una obviedad señalar a estas alturas que la asistencia sanitaria ha empeorado en los últimos años. Una reciente encuesta de SEMERGEN a 600 profesionales revelaba que el 86% de los médicos de Atención Primaria considera que en el último año se ha deteriorado la calidad de los servicios. Más de la mitad de los encuestados consideran que los usuarios de los servicios están siendo perjudicados y que encuentran más dificultades de lo habitual para acceder a fármacos innovadores o nuevos tratamientos.

El daño que se ha hecho y se sigue haciendo a la sanidad es muy grave. Es un daño que afecta a la atención sanitaria de los pacientes y a su bienestar y su salud. Afecta a los derechos de los pacientes y también de los profesionales sanitarios.

No está de más recordar que el escenario y el contexto de la crisis económica que nos asuela ha propiciado y permitido que el pensamiento neoliberal más reaccionario (casi) haya conseguido imponer sus tesis sobre una supuesta insostenibilidad e ineficiencia de los sistemas sanitarios públicos. Y ha sido a partir de ese discurso cuando se inició una política que ha recortado importantes derechos y deteriorado la calidad de la asistencia sanitaria pública.

Como consecuencia de las políticas de austeridad desarrolladas, entre 2009 y 2014 el gasto sanitario en España y en toda la UE ha disminuido o se ha congelado, a pesar del envejecimiento de la población, de las nuevas tecnologías, las nuevas patologías y todas las causas que supuestamente impulsaban el crecimiento del gasto de manera imparable. Es decir, el gasto sanitario público tiene más que ver con la renta del país y con decisiones políticas acerca de las prioridades del gasto.

En este sentido, para el nivel de renta de nuestro país, superior a 20.000 €/persona, resulta bastante razonable gastar alrededor de un 7.5% del PIB en sanidad pública, mientras que el objetivo de recortes del actual gobierno de España es llegar solo a un 5.3% del PIB en 2017 (ver pág. 41 de la Actualización del Programa de Estabilidad del Reino de España 2014-2017 remitido a Bruselas). De esta forma, si se cumplen los objetivos del Gobierno, en 2017 la sanidad pública que se podrá pagar en España será mucho más reducida que la que teníamos en 2009; en resumen: menos personal, peor retribuido, menos medios técnicos, edificios con peor mantenimiento, menor tiempo de atención y peor calidad asistencial.

Contribuir al mantenimiento y a la salvaguarda del sistema sanitario es una tarea que nos incumbe y corresponde a todos los agentes que intervienen y participan en el mismo: trabajadores y empleados, directivos, empresas sanitarias e industria farmacéutica, responsables políticos, usuarios y pacientes. Asociaciones profesionales, instituciones y sociedades científicas como la propia SEAUS tampoco son ajenas y han de ser corresponsables en el sostenimiento y la viabilidad de un sistema basado en los valores de universalidad, equidad, solidaridad y acceso a unos servicios de calidad. Con frecuencia –casi siempre- los servicios de atención al usuario o al paciente son los primeros en recibir la demanda, la queja o la petición de ayuda de las personas más débiles, los ciudadanos enfermos que se encuentran en mayor situación de fragilidad o vulnerabilidad.
 Acto de Clausura del XVII Congreso de la SEAUS. Barcelona, 7 de noviembre

Quiero terminar, finalmente, citando al Dr. Albert Jovell, fallecido justamente hace un año, una persona que siempre estuvo cercana a la SEAUS, comprometido con la voz de los pacientes y que, con una enorme lucidez, solía recordar que en algún momento a lo largo de nuestra vida todos habremos sido, somos o seremos pacientes

sábado, 1 de noviembre de 2014

«¿Quién teme a la participación?» (y II) [Foro FundSIS-ESADE. Una crónica (III)]

An introduction to engagement. (Dept. of Sustainability and Environment. State Government Victoria. Australia)

 Hace años que desde diferentes instancias relacionadas con los propios pacientes, asociaciones y sociedades científicas, se vienen formulando también algunas declaraciones que señalan en esta dirección (de incrementar su implicación/involucración/participación en el sistema sanitario):


Participación de los pacientes en la determinación de prioridades en la asistencia sanitaria: Los ciudadanos y, sobre todo los pacientes y las organizaciones que los representan, tienen que participar de forma más activa en la determinación de prioridades que definan las condiciones de acceso a los servicios sanitarios y que contribuyan a identificar, valorar y satisfacer sus necesidades de salud. 

Democratización formal de las decisiones sanitarias: Se debe promover, en un sistema sanitario centrado en los pacientes, mediante la aplicación de las Leyes existentes la existencia de mecanismos formales que favorezcan una mayor implicación de los ciudadanos en la definición de las políticas públicas relacionadas con la asistencia sanitaria. 

Reconocimiento de las Organizaciones de Pacientes como agentes de política sanitaria: Las asociaciones de pacientes y organizaciones que los representan tienen un papel fundamental en facilitar la implantación de la leyes aprobadas, y fomentar una mejor comunicación entre sociedades científicas, Administraciones Sanitarias y los pacientes individuales.

En la misma línea, la Declaración de Zaragoza de la SEAUS (2011) añade:
Participación individual y colectiva: La participación es un derecho incuestionable y las organizaciones sanitarias han de comprometerse a facilitar y adecuar sus instrumentos de participación y a incorporar las necesidades de los ciudadanos en las decisiones y estrategias de las políticas de salud.

Responsabilidad compartida para la sostenibilidad: El sistema sanitario es un gran patrimonio de la ciudadanía. Usuarios y profesionales son responsables de su sostenibilidad y de la adecuada utilización de los recursos sanitarios. Es necesario fomentar la corresponsabilidad informada de los ciudadanos y profesionales, y establecer los mecanismos para mejorar la transparencia y avanzar en la cultura de la evaluación. Los usuarios son titulares de deberes que han de cumplir como copropietarios del sistema sanitario.

Algunas de las teóricas VENTAJAS que se han descrito sobre la participación ciudadana en general, serían:

_ La participación permite la adecuación de las respuestas desde lo público a las necesidades y demandas de los ciudadanos.
_La participación favorece una mayor eficiencia en la intervención pública, al producirse respuestas y propuestas bien orientadas que optimicen recursos.
_ La participación profundiza en la democracia y facilita la articulación social.
_ La participación introduce las perspectivas de los diferentes agentes y actores sociales (stakeholders) en el ámbito de la aplicación y la intervención, y permite orientar y gestionar de forma complementaria aquellos procesos planificadores que han identificado claramente los intereses de los ciudadanos.
_ La participación permite alcanzar u obtener el mayor consenso posible, público/privado/ciudadano, a través de distintos procesos abiertos de consulta y debate.

Desde un punto de vista del análisis económico en torno a las preferencias sociales y la elección colectiva, la participación pública es uno de los requisitos para que un sistema sanitario sea eficiente, al tiempo que introduce mecanismos para mantener la lealtad (según la terminología de Hirschman), incrementando la legitimación de las políticas públicas, en la medida en que recoge e incorpora las preferencias de los ciudadanos en relación con sus expectativas sobre el tipo de atención y la calidad de las prestaciones o servicios que espera recibir. Puede hablarse así del concepto de sostenibilidad social (más allá de la mera sostenibilidad económica o financiera), cuyo objetivo final no sería otro que el logro y mantenimiento de la viabilidad de un modelo sanitario realmente adaptado a las necesidades de todos los agentes o grupos de interés (stakeholders) que intervienen en el sector, es decir, los ciudadanos, pacientes y usuarios, (como eje y centro del Sistema), los propios profesionales, empleados y trabajadores sanitarios, (y sus organizaciones corporativas y entidades representativas), la industria farmacéutica, los fabricantes y proveedores de tecnología
sanitaria y electromedicina y, finalmente, los gestores y administradores sanitarios y los responsables públicos (políticos).

Un buen marco operativo para conceptualizar la participación en sanidad en los distintos niveles (clínico -micro, organizacional –meso, y político -macro) es el propuesto por Carman KL et al: Patient And Family Engagement: A Framework For Understanding The Elements And Developing Interventions And Policies. Health Affairs, 32, no.2 (2013):223-231, tal como aparece en la siguiente tabla:

Otro modelo es el propuesto y puesto en práctica por el Canadian Institutes of Health Research (CIHR), que define la participación ciudadana (citizen engagement) como la implicación significativa de los ciudadanos a título individual en el desarrollo de políticas o programas, desde el establecimiento de prioridades (agenda setting) y la planificación, hasta la toma de decisiones, la implementación y revisión. Requiere una comunicación bidireccional, de carácter interactivo e iterativo, con objeto de compartir el poder de la toma de decisiones y la responsabilidad por dichas decisiones. Ello supone reunir a grupos diversos de ciudadanos para establecer un diálogo, una deliberación y colaboración de manera continua.
The Five Levels of Public Involvement

En España, el marco formal y legal de la participación aparece ya establecido en la propia Constitución Española:

Art. 9.2. Corresponde a los poderes públicos promover las condiciones para que la libertad y la igualdad del individuo y de los grupos en que se integra sean reales y efectivas; remover los obstáculos que impidan o dificulten su plenitud y facilitar la participación de todos los ciudadanos en la vida política, económica, cultural y social.

Artículo 129. 1. La ley establecerá las formas de participación de los interesados en la Seguridad Social y en la actividad de los organismos públicos cuya función afecte directamente a la calidad de la vida o al bienestar general.

La Ley General de Sanidad (Ley 14/1986, de 25 de abril) establece en su preámbulo que la participación ciudadana, junto con la eficacia, la eficiencia, la equidad, la celeridad, y la flexibilidad, se considera dentro de los principios básicos que deben regir el funcionamiento del Sistema Nacional de Salud.

Se reconoce a los ciudadanos como parte integrante del mismo y, como tal, deben de colaborar activamente en la formulación de la política sanitaria y en la ejecución de la misma.

Según su artículo 5, los servicios públicos de salud deben articular la participación comunitaria en la formulación de la política sanitaria y en el control de su ejecución, a través de las corporaciones locales, las organizaciones empresariales y sindicales.

En sus artículos 53, 57 y 58 se recoge que se deberán constituir consejos de salud de comunidad autónoma y de área sanitaria y consejos de dirección en cada área, así como sus funciones y composición.

La Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud (Ley 16/2003, de 28 de mayo) explicita en su exposición de motivos el objetivo de garantizar la equidad, la calidad y la participación social en el SNS. “…participación ciudadana, tanto en el respeto a la autonomía de sus decisiones individuales como en la consideración de sus expectativas como colectivo de usuarios del sistema sanitario, y para permitir el intercambio de conocimientos y experiencias.”

La norma dedica todo un capítulo (cap. IX) para tratar sobre la participación social.

Se crea el Comité Consultivo, órgano dependiente del Consejo Interterritorial del SNS, aunque, curiosamente, no están representados directamente los ciudadanos y usuarios, sino solamente los agentes sociales. No obstante, las funciones que atribuye al Comité son únicamente las de “...informar, asesorar y formular propuestas sobre materias que resulten de especial interés para el funcionamiento del SNS.”

Además establece la creación de un foro abierto de salud y un foro virtual. También recoge la posible creación de redes de conocimiento que generen y trasmitan conocimiento y favorezcan la participación social (sic).

En todo caso, en una entrada anterior del blog, a raíz de la firma del llamado Pacto por la Sostenibilidad y la Calidad del Sistema Nacional de Salud, nos preguntábamos si de verdad existía una voluntad real de incorporar a los pacientes como sujetos activos, agentes y auténticos protagonistas en la toma de decisiones sobre política sanitaria.

Es cierto que en la mayoría de las CCAA se han promulgado normas y se han establecido marcos formales para regular la participación en salud, si bien los resultados han sido poco alentadores.

Para algunos autores el fracaso de los mecanismos de participación ciudadana se debe, entre otros motivos, a que inicialmente no surge de demanda externa alguna, ni siquiera del propio sistema, que es capaz de proceder y funcionar sin necesidad de dispositivos de participación. Precisamente los asuntos más directamente relacionados con la experiencia de los ciudadanos, es decir, la relación con los profesionales, los temas asistenciales, quedan excluidos de cualquier espacio de discusión. Se excluyen los servicios prestados en las consultas, así como el control y la supervisión de la gestión.

De esta manera, la participación exclusivamente asesora, consultiva, con un carácter meramente informativo y de conocimiento, con escasas funciones de gestión y control directo se ha demostrado profundamente desincentivadora y desmotivadora.

Por otro lado, la promulgación de normas reguladoras no ha ido acompañada en muchos casos de políticas públicas que la impulsen. Uno de los dilemas y de las contradicciones más importantes de la participación es que ésta ha de ser regulada, pero ello supone crear moldes demasiado rígidos que, en ocasiones, no encajan en la diversidad de las realidades locales. Cualquier fórmula de reparto de cuotas de representación de asociaciones, funcionales, territoriales, agentes sociales, etc. plantea problemas de difícil solución en su aplicación en un área concreta.

En el Informe Delphi de la Fundación SIS El futuro del SNS: la visión de los ciudadanos (2008), la petición de una democratización formal del sistema sanitario aparece en las respuestas a diversas cuestiones planteadas. La necesidad de disminuir la asimetría entre poder político-técnico y usuarios se identificaría con las peticiones de una mayor transparencia en la provisión de información sobre las condiciones de acceso, el proceso asistencial y los resultados obtenidos; una mayor capacidad de elección informada, el establecimiento de mecanismos y estructuras formales de representación en el gobierno de la sanidad y un mayor reconocimiento en los derechos y deberes de los pacientes. La mayoría de los consultados manifestaban su disposición a participar en los órganos de gobierno y gestión de los centros de atención primaria y especializada, así como en la definición de la cartera de servicios financiada públicamente o en órganos ejecutivos de las organizaciones asistenciales con capacidad de influir en las decisiones de inversión y asignación presupuestaria. También se afirmaban en la esperanza de hacer escuchar su voz en los órganos legislativos estatales y autonómicos, favoreciendo una visión democrática del sistema, en coincidencia con el lema del Foro Español de Pacientes: “la voz del paciente en democracia”.

En definitiva, el estudio mostraba un amplio acuerdo en el deseo de la existencia de una representación formal en los órganos de gobierno de los centros asistenciales y de las organizaciones corporativas profesionales, frente a un pronóstico claramente opuesto a que esto ocurriera en la realidad (como así ha sido). Esta visión coincidía con la expresada en su día en otro estudio anterior con políticos y gestores.  Este hecho indicaría un cierto temor de los políticos hacia la participación ciudadana mediante el establecimiento de fórmulas de democracia directa…

Pero hay que recordar que, en última instancia, la participación tiene que ver con los atributos propios del buen gobierno sanitario: rendición de cuentas, transparencia, responsabilidad, participación, eficiencia, calidad, seguridad y respuesta a las necesidades, demandas y expectativas de los ciudadanos.

Quedan pendientes numerosos interrogantes para el debate, como ¿qué papel juegan los ciudadanos en las decisiones sobre política sanitaria, (es decir, en la regulación, provisión, financiación y gestión de los servicios?); ¿qué papel juegan los ciudadanos y la sociedad civil en las Agendas de Política Sanitaria (es decir, en el establecimiento de prioridades)?

Salvo alguna experiencia singular, que desgraciadamente ha adquirido ya la condición de excepcionalidad al haber sido posteriormente cercenada, la participación real en el sistema sanitario público, es decir, con un carácter ejecutivo y capacidad de decisión, ha sido hasta ahora una cuestión puramente retórica e ilusoria, muy alejada de las expectativas iniciales y de la confianza e ilusiones en ella depositadas. [Véanse a este respecto:

Impulsar una cultura de participación democrática en el sector sanitario sigue siendo una tarea pendiente: “Es necesario hacer compatible la sostenibilidad del sistema sanitario público con la introducción de formas de gobernanza que impliquen la participación de los pacientes y los ciudadanos en los procesos de toma de decisiones sanitarios, tanto a nivel individual como colectivo. La democratización del sistema sanitario solamente es posible si la corresponsabilización y la colaboración de pacientes, usuarios y de las asociaciones que los representan, alcanza las diferentes formas de participación y supone la implicación de éstos en el gobierno de las instituciones sanitarias.” (Blancafort Alias S. Gobernanza y participación en el Sistema Nacional de Salud: visión y expectativas de pacientes y usuarios. Fundación Salud, Innovación y Sociedad. Documento de trabajo nº 35. Barcelona, 2009).

Bibliografía complementaria y adicional propuesta:

Lindström Karlson A. Implicación y coparticipación del ciudadano en las decisiones de políticas sectoriales: el caso de la salud y los servicios sanitarios. Fundación Salud, Innovación y Sociedad. Documento de trabajo nº 31. 2006.

Lindström Karlson A. (Anexo 1). Participación y Corresponsabilización de losCiudadanos: Políticas y experiencias en la Sanidad Pública de Canadá. Fundación Salud, Innovación y Sociedad. Documento de trabajo nº 31. 2006.


Christine Farrell. Department of Health. UK. Patient and Public Involvement in Health: The Evidence forPolicy Implementation. 2004.



Segura A. La participación ciudadana, la sanidad y la salud. Gestión Clínica y Sanitaria. GCS. Vol. 12 n. 2. 2010.
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