domingo, 28 de abril de 2013

Participación y Seguridad del paciente



“Patient safety is an issue of increasing concern in health care systems all over the world. It involves in the same time various actors, with the patient/consumer at its core. Only an informed and empowered consumer can actively contribute to improve communication as well as health care outcomes.”
(WHO Regional Office for Europe, 2009)
 
Como es sabido, la seguridad del paciente sigue siendo un problema central y constituye uno de los aspectos clave en la atención sanitaria, como lo ponen de manifiesto las numerosas publicaciones y las diversas iniciativas que sucesiva y periódicamente se ponen en marcha por diferentes servicios de salud, organismos y agencias gubernamentales. Por si ello no bastara, cada cierto tiempo la prensa y los medios de comunicación se encargan de recordar –en ocasiones con injustificado y evidente alarmismo- algunos de los efectos indeseables y de las consecuencias adversas sobre la salud que a veces conllevan las intervenciones sanitarias.

Tras la creación en 2004 de la Alianza Internacional para la Seguridad de los Pacientes por la OMS, se considera que la participación e implicación de los pacientes en la prevención de los efectos adversos es una condición sine qua non para conseguir su disminución y mejorar la calidad asistencial. Cada vez existen más datos que confirman que los estilos de vida, el cumplimiento del tratamiento y el uso adecuado de medicamentos condicionan en gran medida los resultados de las intervenciones médicas.
En los últimos años los Ministerios de Sanidad de numerosos países, asociaciones y distintas agencias de seguridad de los pacientes han establecido recomendaciones que han contribuido a desarrollar el movimiento de los pacientes por la seguridad de los pacientes.
En última instancia, esta propuesta pretende construir una red mundial de pacientes y organizaciones de pacientes que promuevan el liderazgo y la implicación de los mismos en las iniciativas de seguridad a todos los niveles. Como revelaba el trabajo "La perspectiva de los ciudadanos por la seguridad del paciente" (2011), ello significa que éstos se convierten en agentes activos que  ‘monitorizan’ sus tratamientos y sirven de apoyo a los profesionales sanitarios que les atienden en cuestiones relacionadas con la seguridad de la atención sanitaria. Algunos de los aspectos básicos en los que los pacientes pueden intervenir son: aportando sus puntos de vista y percepciones para ayudar a los profesionales en la adecuación y ajuste fino de los tratamientos, monitorizando el progreso y los efectos de los tratamientos e informando a los responsables de los servicios sobre cómo mejorar la práctica clínica.
Distintos trabajos han demostrado en este sentido que los pacientes tienen cada vez un mejor conocimiento sobre errores e incidentes y quieren participar en su disminución. Un estudio cualitativo financiado por la Australian Commission on Safety and Quality in Health Care y publicado hace poco más de un año, (What do patients and relatives know about problems and failures in care? BMJ Qual Saf. 2012;21:198-205. March 2012, Volume 21, Issue 3), reveló precisamente el conocimiento existente por parte de los pacientes y sus familiares sobre los riesgos, problemas e incidentes que eventualmente podrían surgir en el transcurso de   atención sanitaria. Las personas entrevistadas eran también conscientes de que su conocimiento pudiera servir para la mejora de los procesos y los servicios. Igualmente destacaron los retos que afrontan los pacientes y sus familiares cuando tratan de compartir sus conocimientos y percepciones con los propios profesionales sanitarios.

Las conclusiones del estudio establecían que los pacientes y sus familias necesitan tener acceso a un proceso estructurado que asegure el diálogo con los profesionales sanitarios sobre los riesgos, posibles problemas que puedan surgir e incidentes que ocurran. Este diálogo permitiría resolver las posibles dudas y dar respuesta a las cuestiones planteadas por pacientes y familiares sobre el proceso, incrementando su conocimiento y las oportunidades de mejora del proceso en sí, y minimizando el riesgo de que las preguntas de pacientes y familiares fueran ignoradas.
Desde hace varios años la Agency for HealthcareResearch and Quality (AHRQ) de Estados Unidos ha liderado varias iniciativas y campañas  modélicas que destacan el importante papel de los propios pacientes y sus familias en la consecución de prácticas seguras y por tanto en la mejora de los servicios sanitarios. Un buen ejemplo de su página Web en castellano es el siguiente: Veinte consejos para ayudar a evitar errores médicos.

Hace unas semanas la Oficina Europea de la OMS ha publicado un importante Informe en el que aborda la seguridad de los pacientes desde el punto de vista de sus derechos, así como de su información, compromiso e implicación en la toma de decisiones compartida, como corresponsables y ‘coproductores’ en el proceso de asistencia sanitaria: Exploring patient participation in reducing health-care-related safety risks.

En el prefacio del documento sir Liam Donaldson explica que el informe es una excelente síntesis de los estudios sobre la implicación de los pacientes en la reducción de riesgos de la atención sanitaria, así como un análisis autorizado de los conceptos y los debates que subyacen detrás de los programas de acción en marcha. A pesar de las medidas y de los pasos positivos que se han dado en Europa, deben hacerse mayores esfuerzos para crear una cultura que permita la coproducción de los resultados de la atención sanitaria por el médico y el paciente. Educar a ambas partes sobre las ventajas de este enfoque es crucial para conseguir una atención más segura y óptima. Es interesante reflejar que ya en 1962 el Presidente John F. Kennedy estableció los derechos generales de los consumidores e identificó cuatro –el derecho a ser informado, el derecho a ser oído, el derecho a elegir y el derecho a la seguridad– que constituyen una visión que se aplica bien al objeto del informe.


Las leyes y declaraciones sobre derechos de los pacientes no hacen que la atención sanitaria sea automáticamente más segura, pero ayudan y contribuyen al tan reiterado empowerment de los pacientes, es decir a que sean más competentes y estén más capacitados. Se encuentran así en una mejor posición para gestionar su propia salud y el cuidado de la misma y participar en los esfuerzos para mejorar la seguridad. El informe presenta un resumen de los aspectos legales que influyen en la seguridad del paciente y describe ejemplos de la implicación de los pacientes. Destaca la necesidad de fortalecer un proceso continuo de información entre los distintos niveles de atención, incluyendo las experiencias de los pacientes, su alfabetización sanitaria y su implicación.
El informe presenta seis capítulos en los que se explora la relación entre derechos de los pacientes, participación del paciente y seguridad del paciente. Tras la introducción, uno de los capítulos pretende dar forma al debate político sobre cómo vincular los aspectos genéricos de seguridad del paciente con un nivel más proactivo de la implicación del paciente, discutir aspectos jurídicos relacionados con los derechos y la seguridad del paciente y la medida de las experiencias de los pacientes. Finalmente, cuatro estudios nacionales identifican algunas prácticas óptimas existentes destinadas al fortalecimiento de la participación de paciente en la reducción de riesgos para la salud en áreas técnicas: higiene de manos (Bulgaria); seguridad de las transfusiones de sangre (Francia); seguridad en la prescripción y tratamiento farmacológico (Polonia); y cirugía electiva (Portugal).
Esta es relación de los capítulos y su contenido:
Chapter 1. Patients’ rights and patient safety: Introduction
Chapter 2. Patients’ rights and patient safety
Chapter 3. Patient participation in hand hygiene in bulgarian health care
Chapter 4. Blood transfusion safety in France: developing tools to support patients
Chapter 5. Patient safety, rights and medication safety  in primary care in Poland
Chapter 6. Patient participation in elective surgery safety in Portugal
Chapter 7. Patients’ experiences and patient safety
Chapter 8. Conclusions and recommendations

Resulta interesante el modelo conceptual expuesto de la participación del paciente en la prevención de errores, adaptado del artículo de Longtin Y et al. PatientParticipation: Current Knowledge and Applicability to Patient Safety (Mayo Clin Proc. 2010 January; 85(1): 53-62). 

Modelo Conceptual de los factores que influyen en la participación del paciente en la prevención de errores. 
HCW = health care worker

Como resumen, cabe decir que el trabajo en su conjunto pretende contribuir al amplio proceso de recopilación de pruebas y videncias encaminado a encontrar maneras eficientes para construir expectativas realistas e informadas sobre la atención sanitaria, alentando a los pacientes a que estén vigilantes y bien informados para asegurarse las máximas garantías y estándares de seguridad. El último capítulo del Informe incluye una serie de recomendaciones con respecto a los niveles macro (legislación nacional), meso (centros e instituciones sanitarias), y micro (a nivel de las interacciones clínicas), en la prestación de los servicios sanitarios
Con independencia del contexto concreto, la formación de los profesionales sanitarios, el cambio de actitudes y la educación de los pacientes siguen siendo factores y elementos clave para el empowerment y la mejora de la seguridad de los pacientes en los que se debe seguir insistiendo...

viernes, 19 de abril de 2013

¿Sirven para algo las reclamaciones? (y II)

El Defensor del Pueblo

Inspirado en la figura sueca del Omdbusman la Constitución Española de 1978 en su artículo 54 instituyó la figura del Defensor del Pueblo como alto comisionado de las Cortes Generales para supervisar la actividad de la Administración, especialmente en lo que concierne a la defensa de las garantías de las libertades y derechos fundamentales de los ciudadanos. Estos, pueden presentar escritos de queja, demandas de investigación e intervención frente a las actuaciones administrativas, o solicitudes para la interposición de recurso de inconstitucionalidad sobre las diferentes normas promulgadas.

La institución del Defensor del Pueblo fue creada mediante Ley Orgánica 3/1981, de 6 de abril. Con posterioridad, y de manera análoga, se crearon instituciones semejantes en las Comunidades Autónomas, (CCAA), dependientes de sus Asambleas Legislativas, para la protección y defensa de los derechos y libertades, individuales y colectivas de los ciudadanos. (Ello obligó a dictar la Ley 36/1985, de 6 de noviembre, con el fin de de regular las relaciones entre el Defensor del Pueblo estatal y las figuras similares existentes en estas CCAA).

El desarrollo del Estado Autonómico, la complejidad de la Administración y el incremento de la actividad administrativa en las diferentes CCAA debido al ejercicio de un mayor número de competencias, hicieron necesario crear estas figuras, para velar por el eficaz cumplimiento de las funciones de la administración autonómica.

No cabe ninguna duda de que la creación de esta Institución es un signo de transparencia, responsabilidad, compromiso con la rendición de cuentas y madurez democrática de los gobiernos que la instauran, ya que ello implica aceptar un control externo y la supervisión de su propia administración. Para los ciudadanos supone también una garantía en cuanto a la defensa de sus derechos y libertades, tanto individuales como colectivas, velando especialmente por la protección de los más débiles y desfavorecidos.

En Castilla-La Mancha esta institución se creó por Ley 16/2001, de 20 de diciembre, del Defensor del Pueblo de Castilla-La Mancha, donde se regulan las funciones y competencias de este Comisionado. Tras un periodo de diez años, al socaire de la crisis económica, el Gobierno Regional decidió suprimir esta figura en virtud de la Ley 12/2011, de 3 de noviembre, de supresión del Defensor del Pueblo de Castilla-La Mancha con la siguiente escueta justificación en la exposición de motivos:

“La multiplicidad de instituciones autonómicas, supone, sin duda, un ataque a la eficiencia administrativa y una duplicidad de gastos de difícil justificación. Además, la supresión del Defensor del Pueblo de Castilla-La Mancha en ningún caso supondrá una merma de los derechos de los ciudadanos, por poder estos acudir siempre al Defensor del Pueblo estatal. Estas razones de austeridad del gasto, de mayor eficiencia y de duplicidad innecesaria de esta institución, al existir la Defensoría estatal que hace la misma labor, imponen la supresión de esta institución.”

Hasta su desaparición y para el logro de sus fines la Institución podía supervisar la actuación de la Administración Autonómica y de los entes locales de Castilla-La Mancha. En cumplimiento de su misión, se dirigía a toda clase de autoridades, organismos, funcionarios y dependencias de cualquier Administración con sede en la Comunidad. Así, el Defensor del Pueblo de Castilla-La Mancha investigaba los actos de los Organismos dependientes de la Administración Autonómica y los agentes de ésta (Consejerías, Delegaciones Provinciales, organismos autónomos, empresas públicas, hospitales y centros médicos públicos, centros docentes públicos, etc.). Igualmente, supervisaba la actuación de los Organismos que dependen de la Administración Local (Ayuntamientos, Diputaciones, empresas municipales),

Cualquier persona, sin discriminación de ningún tipo, podía solicitar la intervención del Defensor del Pueblo de Castilla-La Mancha si consideraba que algún organismo público vulneraba sus derechos fundamentales o consideraba lesionados sus legítimos intereses. No importaba en este sentido cuál fuera su nacionalidad, residencia o vecindad administrativa, sexo, minoría de edad, si tenía incapacidad legal o estaba internada en un centro penitenciario o de reclusión o, en general, mantenía cualquier relación especial de sujeción o dependencia de una Administración o Poder público.

Hoy, a pesar de lo expuesto antes, no está claro que sus funciones hayan sido de verdad asumidas por el Defensor del Pueblo estatal, y sobre todo el resultado de sus actuaciones, al diluirse el posible impacto de las mismas en el conjunto total de las del país.

La Oficina del Defensor del Pueblo presenta un Informe Anual en el que da cuenta de la actividad desarrollada y del volumen y tipología de las quejas y reclamaciones presentadas por los ciudadanos. Según el último Informe presentado ante las Cortes Generales a comienzos de febrero pasado, la oficina del Defensor del Pueblo tramitó en 2012 un total de 280.592 expedientes, entre quejas (33.478), investigaciones de oficio (371) y solicitudes de interposición de recurso de inconstitucionalidad (246.743). En un año marcado por la recesión económica llegó a la Institución un extraordinario número de peticiones de recurso de inconstitucionalidad contra normas que los ciudadanos consideran que vulneran sus derechos. Entre ellas destacó especialmente el ya “tristemente famoso” RD ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones.

El aumento de las quejas sobre la sanidad pública

En el área de Sanidad los expedientes de queja en 2012 fueron 1.672, casi el triple de los 595 notificados en el año anterior, la mayoría relacionados con la (contra)reforma sanitaria impulsada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad y por las medidas adoptadas por las CCAA. Un incremento tanto de las quejas individuales (779 en 2012, frente a las 573 del año anterior) como, sobre todo, de las presentadas por colectivos, asociaciones de pacientes, sociedades científicas, etc. (893, frente a las 18 de 2011). Así lo explica literalmente el Informe:

“Desde hace algunos años los planteamientos de los ciudadanos ante esta Institución en este ámbito se habían deslizado de forma progresiva desde aspectos cuantitativos hacia los cualitativos; es decir, hacia exigencias de calidad y de excelencia. Sin embargo, 2012 ha supuesto un punto de inflexión en esa tendencia, puesto que las quejas han retornado con creciente intensidad sobre las limitaciones en el acceso y nivel de las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud, con el trasfondo de la actual crisis económica y financiera. Reducción de prestaciones sanitarias, exclusión de colectivos del ámbito de protección de la sanidad pública, financiación de medicamentos, supresión de centros de urgencia en atención primaria, insuficiente dotación de personal sanitario, demoras en pagos a proveedores de centros sanitarios y a titulares de oficinas de farmacia y retrasos en el reconocimiento de reclamaciones de carácter económico son factores muy presentes en la mayor parte de las quejas en materia de sanidad. También se percibe con frecuencia en estas quejas una sensación de pérdida de derechos que se tenían por consolidados y un desacuerdo sustancial con los criterios de reparto de cargas económicas decididos en este ámbito por los poderes públicos.”

Más adelante:

“A lo largo de 2012 se han admitido quejas y realizado investigaciones de oficio en el ámbito de la sanidad con 30 organismos, pertenecientes a 16 administraciones, entre ellos la Administración General del Estado y 12 Administraciones autonómicas. Los tres organismos que mayor número de investigaciones han concentrado son: el Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM), la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid y el Servicio Catalán de Salud.”

El Informe sobre el área de Sanidad se divide en distintos apartados, e incluye algunos casos y ejemplos significativos:

         Universalización y gratuidad del derecho a la asistencia sanitaria
En el marco de la doble perspectiva de “universalidad” y “gratuidad”, y en un momento en que se recortan derechos y prestaciones, el Defensor del Pueblo recuerda que en los últimos años había emitido diversas recomendaciones a las administraciones públicas, relativas a la extensión del derecho a la asistencia sanitaria pública a la totalidad de la población residente en España. Paradójicamente, en estas actuaciones se insistía en la necesidad de impulsar reformas legales que fijaran el carácter del derecho a la asistencia sanitaria como derecho público subjetivo, personal y no contributivo… (justo lo contrario de lo que se ha llevado a cabo).

         Información y documentación sanitaria
En este apartado el Defensor del Pueblo lamenta algunas situaciones que evidencian las disfunciones que persisten en materia de información y documentación clínica. Así, por ejemplo, en una actuación se advirtió la falta de resolución expresa por parte del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM) sobre dos reclamaciones de un paciente, que fueron archivadas directamente (!!). El Defensor del Pueblo respondió con un Recordatorio de deberes legales, de 17 de mayo de 2012, formulado al Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM), sobre obligación de resolver, de forma expresa, cuantos escritos y reclamaciones sean presentados por los interesados.

         Ordenación de prestaciones
Las quejas planteadas se refieren frecuentemente a las diferencias que los ciudadanos aprecian en la calidad de la atención sanitaria, en función del territorio en que se presta; a las diferencias en las carteras de servicios complementarias de las CCAA en aspectos considerados como fundamentales y a la necesidad de promover una coordinación más efectiva entre los servicios de salud y una mayor homogeneidad en sus prestaciones sanitarias.

         Listas de espera
Se trata de uno de los principales motivos de queja y preocupación de los ciudadanos.  Según el “Sistema de información de listas de espera en el SNS”, a mediados del año 2012 la situación de la lista de espera quirúrgica era de 536.911 pacientes en “espera estructural”, el 9.40 % con una demora superior a seis meses. En consultas externas, la cifra era de 35.94 pacientes por mil habitantes en espera, de los que más de un tercio padecía una demora superior a 60 días. La información institucional difundida por la Administración sanitaria no permite conocer datos desagregados por servicios de salud sobre los retrasos en la atención. 

Las quejas sobre las demoras en la atención sanitaria ponen de manifiesto la existencia de un elevado número de pacientes que deben esperar meses, o incluso años, para ser diagnosticados o recibir tratamiento especializado. A título de ejemplo, el Informe cita algunas de las demoras más llamativas constatadas en intervenciones quirúrgicas programadas de diversas especialidades en varios hospitales. Resulta instructivo, y debiera ser aleccionador para los responsables, leer esta especie de “lista de la vergüenza” que afecta a los diferentes Servicios de Salud de algunas CCAA.

Algunas noticias recientes llaman la atención sobre las graves consecuencias de este problema: Muere al rompérsele la aorta tras nueve meses en lista de espera.

Sobre esta situación el Defensor del Pueblo realiza una serie de consideraciones: en algún caso las administraciones responsables han informado sobre la adopción de medidas para reducir estas demoras y la modificación de las fechas inicialmente programadas y previstas; en aquellos supuestos en los que se constatan demoras inaceptables, se han formulado recomendaciones para la implantación de planes que reduzcan los tiempos de espera, así como sugerencias para que se informe a los interesados de cuándo es previsible que se lleve a cabo la prestación que precisan. Por último, lamenta que “…el incremento de las listas de espera ha dado lugar en alguna comunidad autónoma, como es el caso de Castilla-La Mancha, a la suspensión de la efectividad de la ley de garantías en la atención sanitaria especializada, mediante la que se establecen plazos máximos de respuesta en la atención; lo cual supone un serio retroceso en los compromisos de calidad y eficiencia asumidos por las administraciones sanitarias.

         Actuaciones en el ámbito de la atención primaria
La mayor parte de las quejas tramitadas y en curso de tramitación al cierre del Informe se refieren a la supresión o el cierre en horario nocturno de los denominados “puntos de atención continuada” (PAC-urgencias extrahospitalarias) en municipios de Castilla-La Mancha, Castilla y León, y Extremadura. Los medios de comunicación

         Actuaciones en el ámbito de la atención especializada
Algunos de los aspectos que con mayor frecuencia son objeto de reclamación por los ciudadanos son los problemas para la asistencia sanitaria a la población cuando se encuentra situada en los límites entre CCAA por los recursos más cercanos, y estos no pertenecen a su comunidad de origen. Es una cuestión que afecta al propio SNS en su conjunto, en términos de coordinación, cohesión y equidad.

Otras cuestiones que constituyen motivos frecuentes de queja se asocian a la accesibilidad a los servicios y a la apreciación de desequilibrios territoriales, así como a la dotación (insuficiente) de medios personales o materiales o a la denegación inicial de ciertas prescripciones.

         Seguridad de los pacientes
La Institución reconoce la necesidad de consolidar una cultura respecto a la seguridad y responsabilidad en el ámbito sanitario y de delimitar indicadores que permitan combatir los efectos adversos derivados de la atención sanitaria. El Informe expone una selección de casos referidos a estos aspectos que resultan bastante ilustrativos.
         Salud mental
El Informe denuncia que, a pesar de los avances registrados en las últimas décadas, la atención que se presta a las personas con enfermedad mental continúa presentando graves déficits, persistiendo desigualdades territoriales en la asignación de los insuficientes recursos disponibles. Considera necesario desarrollar la cartera de servicios del SNS en este ámbito y mejorar la coordinación inter e intrainstitucional y pone de manifiesto que la crisis económica representa un riesgo añadido para el acceso y calidad de las prestaciones.
         Prestación farmacéutica, control de medicamentos y Oficinas de farmacia
Un buen número de quejas efectuadas en 2012 al Defensor del Pueblo se refieren a la modificación en la cuantía de la aportación en la prestación farmacéutica ambulatoria establecida en el Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, así como otras referidas a problemas en el suministro y distribución de determinados medicamentos o sobre el abono a las oficinas de farmacia de la factura correspondiente a las recetas dispensadas.
         Tabaquismo
El defensor del Pueblo constata que durante 2012 se han reducido de manera notable las quejas relacionadas con el consumo de tabaco, si bien son numerosas las solicitudes que reclaman la financiación universal por parte del SNS de los programas y tratamientos de deshabituación tabáquica.
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El informe se acompaña de otros documentos con una serie de interesantes Anexos que contienen la Estadística completa de la labor de la Institución, los Expedientes agrupados por un número significativo de ciudadanos, las Investigaciones de Oficio realizadas, las Administraciones no colaboradoras o entorpecedoras, (merece la pena echar un vistazo a las que no han contestado o lo hacen tras reiterados y sucesivos requerimientos). Por último, aunque no tienen un carácter ejecutivo ni vinculante, la Institución formula una serie de resoluciones de carácter diverso a las diferentes Administraciones Públicas, con la finalidad de corregir las deficiencias denunciadas: recomendaciones, sugerencias, recordatorios de deberes legales y advertencias. Sobre ellas dice el mismo Defensor del Pueblo: 

“Las recomendaciones y sugerencias efectuadas a las administraciones ocupan un lugar importante pues creemos que la labor de mediación que tiene la institución es de gran valor para evitar, corregir, modificar o propiciar actuaciones que consideramos convenientes tras escuchar a los ciudadanos. El Defensor del Pueblo es una institución que, si bien no legisla ni tiene capacidad ejecutiva, puede tener la autoridad necesaria para hacer ver a los poderes ejecutivo y legislativo la necesidad de tomar determinadas medidas o elaborar normas que las circunstancias aconsejen.

El Defensor del Pueblo es algo más que una institución receptora y transmisora de las quejas de los ciudadanos. Se preocupa por los problemas que existen detrás de esas quejas y, unas veces, trata de llevar al ánimo de las administraciones las posibles soluciones; en otras ocasiones investiga por qué se producen hechos que pueden incumplir la legalidad y pone de manifiesto los motivos. Todas las administraciones públicas están obligadas a responder razonadamente a las demandas del Defensor, y aquellas que no lo hacen merecen ser denunciadas por incumplir sus obligaciones. Siempre que se solicita o requiere algo de una institución es porque detrás de ello hay una persona que expone una queja o una posible vulneración de sus derechos.”

A la vista del Informe parece claro que muchos deberían empezar a “ponerse las pilas”…

lunes, 15 de abril de 2013

¿Sirven para algo las reclamaciones? (I)


En el marco de la asistencia sanitaria pública el derecho a reclamar aparece inicialmente recogido en el artículo 10.12 de la Ley General de Sanidad, y en la legislación de las diferentes CCAA. Cualquier reclamación es siempre consecuencia de la insatisfacción que siente el usuario o receptor de los servicios en relación con sus expectativas previas; espera por tanto una respuesta a la misma y, en la medida de lo posible, una explicación adecuada y/o una rectificación en su propia persona, en la organización, o en ambas. Las quejas o reclamaciones deben considerarse como una oportunidad para cualquier organización o centro sanitario que quiera mejorar la calidad de sus servicios y cuya actuación esté realmente enfocada a sus “clientes”. Supone analizar todo aquello que no funciona satisfactoriamente según el ciudadano/usuario, para poder después actuar y llevar a cabo las modificaciones oportunas.


Las reclamaciones pueden considerarse en sí mismas como un mecanismo de coparticipación y de implicación directa de los ciudadanos con el sistema sanitario, y por otro lado, un instrumento complementario junto con las encuestas de opinión, informes de usuarios, entrevistas personales, grupos focales, informadores clave, etc., para “escuchar la voz del cliente” y detectar problemas y oportunidades de mejora en el funcionamiento de los servicios.

La recogida sistemática, el análisis y tratamiento de las reclamaciones y las sugerencias de los usuarios han dejado de ser actividades que se hacen porque así lo establece la normativa, para convertirse en un aspecto clave en las organizaciones sanitarias. Como explica el Estudio “Análisis y benchmarking del tratamiento de las reclamaciones y sugerencias en el SNS”, publicado por el Ministerio de Sanidad (2008), la información que se obtiene a partir de las reclamaciones y las sugerencias dice mucho de la organización y es muy útil para identificar puntos críticos de mejora.

Sobre este asunto la Recomendación nº R 5 (2000), del Consejo de Europa ya señalaba que: “La recopilación y análisis sistemático de las reclamaciones de los pacientes debe utilizarse para reunir información sobre la calidad de la asistencia sanitaria y como indicación de las áreas y aspectos que necesitan mejorarse.”

En relación con las quejas y reclamaciones la Sociedad Española de Atención al Usuario (SEAUS) explica precisamente que “…han de contemplarse en el contexto global de las políticas y estrategias de atención al cliente. Su atención y recogida no puede hacerse de forma voluntarista ni alejada del conjunto de la organización.” La Guía SEAUS de Recomendaciones para la Atención a las Reclamaciones y Quejas recoge las orientaciones principales al respecto.

En línea con la legislación estatal básica, la Ley 5/2010, de 24 de junio, sobre derechos y deberes en materia de salud de Castilla-La Mancha (DOCM n º 131, de 9 de julio de 2010), establece en su Art. 42.2:

“Toda persona tiene derecho a presentar reclamaciones, quejas, iniciativas y sugerencias sobre el funcionamiento de los servicios sanitarios y a que éstas sean evaluadas y contestadas por escrito, en los plazos que reglamentariamente se establezcan, sin perjuicio de las reclamaciones que correspondan con arreglo a la legislación vigente.”


La Resolución del Director Gerente del SESCAM por la que se dictaban normas para la tramitación y gestión de las quejas, reclamaciones, iniciativas y sugerencias formuladas por los usuarios en el ámbito del SESCAM, contenía también la siguiente declaración: El Servicio de Salud de Castilla-La Mancha, concede una importancia relevante a la participación de los usuarios como garantía de calidad de la atención sanitaria. En esta línea, respetar y facilitar su derecho a expresar o presentar iniciativas, sugerencias, quejas y reclamaciones, es poner a su disposición un instrumento que contribuirá a mejorar, de forma continuada, la atención sanitaria y el grado de satisfacción y confianza de los pacientes en el sistema público de salud.”

El Manual para la Información y Atención al Ciudadano en el Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (2010), cuya aplicación puede ser extensiva a otros ámbitos, constituye también una buena herramienta formativa y de actuación para responder a las demandas de atención e información de los ciudadanos en este campo.

Tras la entrada en vigor del R.D. Ley 16/2012, de 24 de abril, (eufemísticamente denominado “de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones”), junto a otras medidas adoptadas en algunas CCAA para –supuestamente- favorecer el ahorro, reducir costes e ‘incrementar la eficiencia’ en el sistema sanitario público, desde diversas instancias se viene señalando el aumento progresivo en el número de reclamaciones y demandas de los ciudadanos ante lo que consideran una vulneración del derecho a la asistencia sanitaria. En contra de lo que oficialmente se predica por parte de los máximos responsables políticos sanitarios, diversas sociedades científicas, colectivos ciudadanos, asociaciones de pacientes, consumidores o usuarios han denunciado el evidente deterioro de los servicios y prestaciones del SNS, con la introducción de mecanismos de co(re)pago, la pérdida de garantías asistenciales, los recortes y la disminución de recursos, de profesionales y de personas, el incremento de los tiempos de espera y la disminución de la calidad. Un ejemplo: No podremos cuidar a los enfermos como lo hacíamos hasta ahora(El Confidencial, 8 de abril de 2012).

En estas condiciones, ¿están sirviendo para algo estas quejas y reclamaciones? ¿Se están utilizando de verdad para mejorar y corregir las insuficiencias detectadas, o son una simple ’cortina de humo’, o un mecanismo para distraer y ‘tranquilizar’ a los usuarios? Lo cierto es que en muchos lugares se están retrasando las respuestas o sencillamente se olvida la obligación administrativa de resolver cuantos escritos, peticiones, solicitudes y demandas sean presentados por los ciudadanos interesados ante los poderes públicos.

Y es que, de alguna manera, como recordaba con dureza Juan José Millás hace unos días (“Empresa y país”. EL PAÍS 12-4-2013): La marca España cerró hace tiempo el servicio de atención al cliente. No hay donde depositar las quejas, donde te arreglen la dentadura. Al contrario, te la desarreglan cada día más…”

(Continuará…)
 

jueves, 4 de abril de 2013

El sentido del tiempo

  Foto: Tom Hussey
                                              "La vida se vive hacia adelante, pero se comprende hacia atrás."
                                                                                                                    S. Kierkegaard

La flecha deltiempo” es un concepto empleado por vez primera en el año 1927 por el astrónomo británico Arthur Eddington, quien la usó para referirse a la irreversibilidad temporal y distinguir una dirección en el tiempo en un universo relativista de cuatro dimensiones, que podría determinarse estudiando los distintos sistemas de átomos, moléculas y cuerpos. En 1928, publicó su libro The Nature of the Physical World, que contribuyó a popularizar esa idea de la ‘flecha del tiempo’. Eddington escribe:

“Dibujemos una flecha del tiempo arbitrariamente. Si al seguir su curso encontramos más y más elementos aleatorios en el estado del universo, en tal caso la flecha está apuntando al futuro; si, por el contrario, el elemento aleatorio disminuye, la flecha apuntará al pasado. He aquí la única distinción admitida por la física. Esto se sigue necesariamente de nuestra argumentación principal: la introducción de aleatoriedad es la única cosa que no puede ser deshecha. Emplearé la expresión “flecha del tiempo” para describir esta propiedad unidireccional del tiempo que no tiene su par en el espacio."

Durante siglos, la idea del paso del tiempo ha intrigado a generaciones enteras de filósofos, hombres de ciencia, escritores o artistas, pero como recuerda Paul Davies, para la física, desde comienzos del siglo XX, "el tiempo, en su marco conceptual, no transcurre, sino que simplemente es." Una buena revisión de todo ello y de las ideas filosóficas que subyacen al concepto se encuentra aquí: Determinismo,indeterminismo y la flecha del tiempo en la ciencia contemporánea.

En su novela La flecha del tiempo o la naturaleza de la ofensa, (Time's Arrow or The Nature of the Offence, 1991),  el escritor británico Martin Amis, pretende contar la vida de una persona en orden inverso, es decir, empezando desde su muerte y su vejez y terminando por la infancia. Un planteamiento literario original, (aunque ya abordado por otros autores cf. Viaje a la semilla, un cuento de Alejo Carpentier escrito en 1944), que presenta la dificultad de sostener la intriga y construir una historia que mantenga el interés y resulte coherente. Para ello, el autor crea una especie de “otro yo” o "segunda conciencia" del protagonista de la historia que actúa como narrador omnisciente, hablando sobre él en tercera persona, o de sí mismo(a) en primera persona, a lo largo de toda la novela. Ese otro yo nace en el interior del protagonista, inicialmente el doctor Tod T. Friendly en el momento de su muerte, y le acompaña, sin poder intervenir en los acontecimientos, a medida que el médico se va haciendo más joven.

Pese a la dificultad, el resultado constituye un alarde de ingenio literario que desafía la narración convencional y obliga al lector a un importante ejercicio intelectual hasta que asume el orden y el sentido de la narración y de los hechos:

“…el libro comienza con la muerte de su protagonista, tras un infarto, en un hospital y poco a poco se va reconstruyendo su vida de delante hacia atrás. Así, como en una cinta con el rewind puesto, cualquier actividad cotidiana se convierte en un proceso "extraño". La gente –al comer– expulsa la comida de su boca para depositarla en un plato y luego meterla dentro de latas; las parejas explotan de rabia, luego se pelean, más tarde se enamoran y finalmente dejan de conocerse; los cirujanos actúan sobre cuerpos sanos, los descosen, introducen vísceras enfermas en su seno y luego sellan la carne con un bisturí de forma mágica. Todo carece de aparente lógica. Incluso los diálogos de la novela sólo tienen sentido si se leen desde las páginas posteriores hasta las anteriores. Suena complicado, molesto, un simple artefacto literario para sacar pecho, pero la maestría de Amis convierte el libro en un extraño objeto que obsesiona y anima a avanzar al lector, creando la misma intriga que si la acción se desarrollara normalmente.” (Daniel Entrialgo, en Almirante Esquire ‘diario de a bordo’ de la redacción de la revista Esquire).


El sentido de la escritura hace que las circunstancias de cualquier ser humano se vean con otra perspectiva al contemplar el final y las consecuencias de cada acto, dirigiéndonos lentamente hacia las causas iniciales que lo motivaron, que parecen más inocentes y tan inevitables como el resto de lo que sucede “después”. Todo ello no hace sino poner de manifiesto y acentuar aún más una cierta sensación de inevitabilidad y falta de lógica en el sentido de los hechos que conforman toda una vida, tras adoptar cualquier decisión de manera aparentemente libre.

Algunas de las peripecias de la vida ‘a la inversa’ del médico protagonista resultan terriblemente duras y desesperanzadas, hasta desembocar en un terrible final que desvela el secreto de sus orígenes, cuando cobra sentido el carácter real del médico y la naturaleza de la ofensa que figura en el título del libro. Los nombres y seudónimos que sucesivamente va adoptando tampoco son casuales; Tod T. Friendly, por ejemplo: Tod en alemán significa muerte, y friendly, amistoso-a en inglés. John Young, Hamilton de Souza y Odilo Unverdorben son otros nombres de ese mismo hombre.

Como en otras obras suyas, el autor hace gala de su habitual ironía que se convierte en un humor negro, afilado, ácido y en ocasiones corrosivo… con el que nadie queda a salvo. Tiene uno la desagradable sensación de que hay un cierto “ajuste de cuentas” con la profesión y la práctica médica; no me refiero a los capítulos finales del libro, que describen las horrendas actividades del doctor Odilo Unverdorven. Basta con leer algunos párrafos y las feroces descripciones de la práctica profesional previa, (en realidad posterior), del protagonista:

“La consideración social de que disfrutan los médicos es, sin duda, formidablemente elevada. Cuando el médico circula entre las gentes, con su bata blanca, con su maletín negro, los ojos de todo el mundo parecen elevarlo a las alturas. Las madres son las que mejor lo expresan: se comportan como si el médico tuviera cierto poder sobre sus hijos; como médico puedes dejar solos a los niños, o llevártelos y traerlos más adelante, si eso es lo que decides. Sí, caminamos muy tiesos. Nosotros, los médicos. Nuestra sola presencia es escarmiento y correctivo de los demás: los pone sumamente serios. Los ojos de los demás mirando al suelo, dan al médico su porte distinguido, su semblante heroico e inquisitivo, ese nimbo carente de humor. El soldado biológico.” (…)

“…la práctica de la medicina entraña una suerte de actuación cultural cara al público: los gestos, las cadencias, los movimientos del honesto ejercicio del poder. Todo va sobre ruedas. La sociedad lo acoge complacida.” (…)

”Desde el principio, todo el equipo del hospital mostró un compañerismo instintivo, corporativo. El espíritu de cuerpo es estupendo., está lleno de idealismo. Eso que llaman sociedad… está detrás de nosotros. Mediamos entre el hombre y la naturaleza. Somos soldados de una biología sacra. Como soy curandero, cuanto hago es curativo, de un modo u otro.”

En una consulta:
(Nótese que la narración discurre de atrás hacia adelante, de manera que en realidad las últimas frases de la conversación son las que aparecen en primer lugar).

“Parece que nos especializamos en las siguientes áreas: burocracia, gerontología, enfermedades del sistema nervioso central y lo que llaman ‘charla amistosa’ [el autor realiza aquí un juego de palabras con el nombre del protagonista: Tod T. Friendly]. Me sitúo enfundado en mi bata blanca, con el martillo de los reflejos, diapasones, una linterna minúscula, espátulas, alfileres, agujas. Mis pacientes son incluso más viejos que yo. Hay que decir que, habitualmente, parecen bastante animados cuando entran. Se vuelven, toman asiento, dicen que sí valerosamente con la cabeza. «Eso es todo», dice Tod. El paciente contesta: «Gracias, doctor», y le entrega su receta. Tod coge el trozo de papel y hace el numerito habitual con la pluma y el talonario de recetas.

-          Voy a recetarle algo –dice Tod con cierta grandilocuencia- que le hará sentirse mejor.

Una mierda de colores, como si no lo supiera yo: en el momento menos pensado, con prepotencia y brusquedad, y más teniendo en cuenta lo poco que se conocen, Tod le meterá el dedo en el culo.

-          Asustado más bien –dice el paciente al tiempo que se suelta el cinturón.
-          Pues yo lo encuentro bien –dice Tod-. Para la edad que tiene, claro. ¿Se siente usted deprimido?


Después del asunto de la camilla (podrido trámite para los dos: ¡cómo nos estremecemos todos!), Tod se dedica a palpar; por ejemplo, la carótida, en el cuello, y las arterias temporales, delante de los oídos. Luego, las muñecas. Después saca a relucir la campanilla del fonendoscopio, sobre la frente, encima de las órbitas.

-          Cierre los ojos –dice Tod al paciente, el cual, como es natural, los abre inmediatamente-, cójame de la mano. Levante el brazo izquierdo. Bien así. Relájese, es solo un momento.

Entonces le suelta la ‘charla amistosa’, que por lo general viene a ser como sigue:

Tod: Podría provocar el pánico entre los asistentes.
Paciente: Gritar ‘¡fuego!’
Tod: ¿Qué haría si estuviese en el cine, o en un teatro, y viese una llamarada y una humareda?
Tod hace una pausa.
Paciente: Perdone, ¿cómo ha dicho?

-          Esa respuesta es anormal. La respuesta normal habría sido: «Nadie es perfecto. No critiquemos a los demás.»
-          Que no ve tres en un burro –dice el paciente, frunciendo el ceño.
-          ¿Qué da a entender la frase: «Ve la paja en el ojo ajeno y no ve la viga en el propio»?
-          Eh…, setenta y seis. No, ochenta y seis.
-          ¿Cuánto es noventa y tres menos siete?
-          1914-1918.
-          ¿Cuáles son las fechas de la Primera Guerra Mundial?
-          De acuerdo –dice el paciente, enderezándose en su asiento.
-          Ahora voy a hacerle unas cuantas preguntas.
-          No.
-          ¿Duerme usted bien? ¿Tiene algún problema digestivo?
-          Cumpliré ochenta y uno en enero.
-          Y tiene usted… ¿Qué edad tiene?
-          Que me siento raro.
-          Vamos a ver: ¿cuál es el problema?

Y eso es todo. A decir verdad, no se les ve demasiado animados cuando se marchan. Retroceden, se alejan de mí con los ojos muy abiertos. Y ya está: se han ido. Hacen sólo una pausa para cumplir con una obligación que encuentro bastante absurda: llamar quedamente a la puerta al salir. Al menos puedo asegurar que a todos esos vejetes no les hago ningún daño, ni real ni duradero. Al contrario que casi todos los demás pacientes de los Servicios Médicos Asociados, de aquí no salen mejor ni peor de cómo entraron.”

En este tiempo invertido, como una especie de cinta de video rebobinándose, los hechos se van sucediendo de manera inexorable y el propio narrador se refiere a la misma estructura de la novela:

“He observado, por supuesto que en el pasado, que muchísimas conversaciones tendrían bastante más sentido si se pasaran a la inversa.” (…)

“El tiempo, la dimensión humana, la que hace de nosotros lo que somos.”

En el hospital:
Esta es la descripción de la actividad quirúrgica a mediados de los años cincuenta, cuando el protagonista es el doctor John Young ejerciendo en un hospital de Nueva York:

“El aire del hospital no es ni frío ni caliente, y está lleno de actividad, y sabe a órganos humanos misteriosamente neutralizados o conservados por error. Nosotros los médicos, nos desplazamos entre el techo y el suelo, entre los neones y el rechinar del linóleo. En estos pasillos se tiene la sensación de que la novocaína es necesaria; moralmente, somos como la lengua refrigerada en el sillón del dentista, con la boca abierta de par en par para recibir los instrumentos del dolor, pero muda. En la sala de operaciones sólo se ven mis ojos. Aquí los hombres se cubren el cabello con gorros de papel, las mujeres con pañoletas. Calzo zuecos con suela de madera. Zuecos. ¿Por qué zuecos? Llevo mi bata de cirujano, mis guantes de goma, que se adhieren a la piel. Y un antifaz de bandolero. Llevo en la frente una linterna conectada a un transformador en el suelo, sepultado a medias por la sangre. Por la espalda me baja el cordón, bajo la bata, y serpentea detrás de mí como si fuese el rabo de un mono o de una bestia. Con nuestros ojos no vemos más que los ojos de los demás. La víctima es invisible, está envuelta en un sudario, salvo el trozo en el que hemos de trabajar. Al terminar la faena nos lavamos las manos, como neuróticos bien adiestrados. En el espejo hay un cartel: «Conviene cepillar cada uña cincuenta veces. Las yemas de los dedos han de estar a una altura superior a la del codo. Cada cepillado ha de efectuarse en ambos sentidos. Cada dedo tiene cuatro caras.» Luego, los fluorescentes del vestuario, las taquillas, la moqueta de fibra, los contenedores de la lavandería y los cubos de basura más grandes que sea posible imaginar, de los que sacamos nuestro atuendo, previamente ensuciado como corresponde. En Urgencias, siempre es sábado por la noche. Todo es posible.
¿Quieren saber qué hago? De acuerdo. Aparece alguien con una venda en la cabeza. No nos entretenemos. Se la quitamos en un santiamén. Tiene un boquete en la cabeza. Así que hacemos lo debido. Le metemos un clavo dentro. Sacamos el clavo, cuanto más oxidado mejor, de la basura, o de donde sea. Y luego llevamos al paciente a la sala de espera, donde se le deja a su aire para que dé berridos un buen rato, antes de devolverlo a la noche de la que salió.”
(…)
“Dicho de manera muy simple, el hospital es una situación que en conjunto sólo produce atrocidades. A una atrocidad seguirá otra, mayor o menor, irremediablemente: como si una atrocidad fresca y recién hecha fuese necesaria para convalidar la atrocidad anterior. Como si la atrocidad anterior fuese necesaria para convalidar la atrocidad que ha de venir después. Alto, basta, pero… Pero es imposible parar.
Atrocidad tras atrocidad, y luego más atrocidades, y más, y más.”
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He aquí, con toda su crueldad y toda su crudeza, al heredero de Nabokov, de Saul Bellow, de Joyce, de Philip Roth y de su propio padre, Kingsley Amis, en una novela fascinantemente extraña e hipnótica…
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