lunes, 31 de diciembre de 2012

Balances ¿Qué ocurre en el NHS?


En fecha reciente (nov. 2012) King’s Fund ha hecho público un informe sobre la política sanitaria y la situación del NHS bajo el gobierno conservador de coalición a mitad de la legislatura, (Health policy under the coalition government. A mid-term assessment), evaluando su desempeño en diferentes áreas.

Alguna vez hemos comentado que se echan de menos en nuestras latitudes este tipo de estudios e informes semejantes sobre nuestro sistema sanitario, con análisis serios, rigurosos e independientes, (abundan en cambio otro tipo de publicaciones, poco técnicas, sesgadas y con graves errores y carencias metodológicas, complacientes en exceso y más bien de carácter propagandístico). Un artículo publicado el pasado domingo por Soledad Gallego-Díaz (No es lo mismo: esto es una chapuza. EL PAÍS 30-12-2012) se refería precisamente a ello, destacando sobre todo la falta de transparencia y debate que padecemos por estos lares.

La conclusión principal del trabajo que comentamos es que el nivel de desempeño y rendimiento global del NHS se mantiene aceptablemente bien en la mayoría de las áreas, a pesar de las presiones financieras sin precedentes por las que está atravesando y la perturbación que supone estar sometido a un importante y continuo cambio organizativo.

El informe también destaca la evidencia de que algunos trusts (organizaciones) del NHS están en dificultades financieras y se enfrentan a grandes desafíos para mantener la calidad de sus servicios. Frente a una perspectiva de varios años de austeridad y recortes en los presupuestos para servicios sociales, el NHS está entrando en lo que Chris Ham, director ejecutivo de King’s Fund, califica como “aguas traicioneras”. En estas circunstancias, los riesgos para la atención al paciente pueden ser significativos.

El informe centra en sus conclusiones sobre ocho aspectos claves de la atención sanitaria: accesibilidad, seguridad del paciente, promoción de la salud, manejo de los procesos de larga duración, efectividad clínica, experiencia del paciente (calidad percibida), equidad y eficiencia.
 Los principales resultados del trabajo serían las siguientes:

·         En general, el nivel de desempeño y el rendimiento global del NHS se mantiene en la mayoría de las áreas estudiadas, a pesar de una presión financiera sin precedentes y la perturbación que suponen las reformas y el importante cambio organizativo que se está llevando a cabo. No obstante, comienzan a aparecer algunas ‘grietas’, con tiempos de espera más largos en urgencias y dificultades financieras importantes de los proveedores más expuestos: “To date, financial balance and productivity improvements have largely been achieved through levers available nationally, such as freezing pay, topslicing allocations, providing subsidies to trusts in difficulty (particularly with large private finance initiative commitments) and continuing to put downward pressure on tariff” [las negrillas son nuestras, por lo de los PFI].

·         Se han producido mejoras en algunos aspectos transaccionales de la atención sanitaria (como accesibilidad y tiempos de espera), pero siguen siendo preocupantes otros aspectos relacionales de la atención como apoyo emocional, dignidad y empatía, especialmente en hospitales de agudos.

·         Los niveles de satisfacción global del público con el NHS han caído, aunque las razones no están claras.

·         Las tasas de tabaquismo continúan cayendo y se estabiliza la obesidad entre los niños, pero el consumo excesivo de alcohol sigue aumentando, así como la obesidad en adultos.

·         La mortalidad por cáncer y enfermedades cardiovasculares ha caído pero el Reino Unido todavía tiene mayores niveles de mortalidad evitable que otros países, y persisten las desigualdades de salud.

Las implicaciones que se derivan de estos resultados para la política sanitaria destacan que las últimas reformas gubernamentales del NHS pasan por cambiar el enfoque anterior, basado más en los objetivos y en la gestión del desempeño, hacia un enfoque situado más en los resultados, en la transparencia de los datos, un mayor control por los clínicos en el nivel micro (local) y una mayor capacidad de elección y competencia. De cómo se apliquen estas medidas en la práctica dependerá, según King’s Fund, el futuro desempeño del NHS.

En este sentido, el Mandato (NHS Mandate) encargado por el Gobierno al Consejo de Dirección del NHS (NHS Commissioning Board) que ha sido también recientemente publicado, reitera también el compromiso de dar libertad a las comisiones clínicas (clinical commissioning groups) para llevar a cabo los cambios necesarios ‘de abajo hacia arriba’ (bottom up) en lugar de que sean impulsados ‘de arriba hacia abajo’ (top down).

El Mandato pretende reafirmar el compromiso del Gobierno de mantener un NHS que siga siendo de carácter universal –accesible para todos, basado en las necesidades clínicas y no en la capacidad de pago- y que sea capaz de satisfacer las necesidades y expectativas de los pacientes, ahora y en el futuro. Este ‘compromiso’ se encuentra estructurado en torno a cinco áreas clave en las que el Gobierno espera que el NHS Commissioning Board pueda conseguir mejoras:

 ·         Prevenir las muertes prematuras
·         Mejorar la calidad de vida de las personas con enfermedades de larga duración
·         Ayudar a la gente a recuperarse de los episodios de enfermedad y sus secuelas
·         Garantizar que las personas tengan una experiencia positiva de atención y cuidados
·         Tratar y cuidar a las personas en un entorno seguro, protegiéndoles de daños evitables

Igualmente importante es la creencia de que una mayor transparencia contribuirá a mantener la calidad de la atención y el apoyo a la mejora de los servicios considerados como prioritarios en el Mandato. La pregunta (aún) sin respuesta es si esta combinación de resultados, descentralización y transparencia será un remedio eficaz (y suficiente) para mejorar la gestión en los tiempos extraordinariamente difíciles que se avecinan.

De lo que no hay duda, sostiene el Informe, es que en gran medida ello va a depender de la capacidad de los líderes con experiencia para centrarse en la calidad del cuidado del paciente y en el control financiero para asegurar que la gestión y el nivel de desempeño no retrocedan. Es muy importante que esto se haga a través de un enfoque que contemple todo el sistema de atención sanitaria y social a nivel de toda la ciudad o de toda un área.

Al igual que en las organizaciones ‘de alto rendimiento’ del sector privado, el cambio eficaz vendrá de trabajar a través de una serie de dualidades, entre ellas:

 ·         Capacitación (empowerment) de líderes de primera línea a la vez que se refuerza el liderazgo en las organizaciones y sistemas a nivel local y nacional.
·         Promover la competencia en áreas de atención que permitan los mayores beneficios posibles, a la vez que se apoya la colaboración e integración en organizaciones y servicios que deben trabajar juntos para mejorar el rendimiento. 
·         Valorar el papel de los clínicos para liderar el cambio, y al mismo tiempo reconocer la contribución vital de los gestores y directivos con experiencia.
·         Seguir promoviendo el desarrollo de organizaciones de alto rendimiento con el imperativo de trabajar a través de sistemas integrales.

Adoptar una combinación de diferentes enfoques supone que deben abandonarse esos esquemas simplistas para impulsar el cambio en el NHS que suelen alternar entre enfoques top down frente a bottom up, competencia frente a colaboración y otra serie de otras falsas dicotomías.

Tras haber pasado la primera mitad de la legislatura incorporando cambios radicales en la organización del NHS, el Gobierno tiene ahora que centrarse en el reto más mundano, pero mucho más importante, de la aplicación y ejecución de los cambios en la atención y el servicio, de los que en última instancia dependerá su valoración. 

De cara al futuro, el Informe pone de manifiesto que existen varias amenazas para la gestión y el rendimiento del NHS, entre las que se incluyen la previsible continuación de una difícil y apretada situación financiera para el NHS, recortes adicionales en el presupuesto de los gobiernos locales, la necesidad de contar con el tiempo suficiente para que las organizaciones nuevas se implanten o consoliden y el posible fracaso para mantener el control financiero.

Dada la intensidad de esos retos financieros a los que se enfrenta el NHS y los gobiernos locales, parece evidente que se necesitan cambios e innovaciones en los modelos de atención a una escala y a un ritmo sin precedentes.

El trabajo identifica también algunos problemas y retos que ya fueron señalados en un Informe previo de King’s Fund (A high-performing NHS? A review of progress 1997-2010) incluyendo la lucha contra las desigualdades de salud y la mejora de la experiencia del paciente (calidad percibida).

Finalmente, considera también que, a pesar de las declaraciones y de la retórica ministerial sobre los cambios introducidos, se mantiene en gran parte la organización anterior del sistema. Aún es demasiado pronto para juzgar el impacto de las políticas de la coalición de gobierno en muchas áreas, ya que gran parte de los datos en que se basan están muy en consonancia con las tendencias anteriores o aún no están disponibles para el año en curso.
No es mal momento para hacer recuento y recordar, en este fin de año de balances, algo de lo que ha pasado y está ocurriendo en nuestro más cercano SNS. Citamos aquí dos excelentes y recomendables posts con importante, necesaria y abundante información sobre ello:


Seguiremos el año próximo…
 

jueves, 27 de diciembre de 2012

Índices de transparencia. Reputación, prestigio y buen gobierno en sanidad...

Alyson Shotz, The Shape of Space, 2004. Guggenheim Museum NY

Transparencia es una de esas grandes palabras/ideas fetiche, (como autonomía, participación, liderazgo, innovación, simplicidad, accountability o ‘buen gobierno’…) que gozan de un enorme prestigio. Sin embargo, a pesar de haberse convertido casi en una muletilla en el discurso dominante, nunca como hoy ha existido tanta necesidad de claridad, apertura y certidumbre.

Pero hay que advertir de que no siempre una (supuesta) mayor transparencia equivale a mayor claridad, certeza o veracidad. Con frecuencia, una mayor disponibilidad de datos sin elaborar puede generar más desinformación; un exceso de información (‘infoxicación’) puede servir para el  engaño, el ocultamiento y la simulación. 

El propio concepto de transparencia tiene un carácter multifacético y es todavía objeto de controversia y discusión entre teóricos y expertos, asimilándose al de rendición de cuentas, imparcialidad o gobernanza. Según un reciente estudio del QOG Institute (What is Government Transparency? New Measures and Relevance for Quality of Government), que me hace llegar J.J. Artells, las tres principales dimensiones de la transparencia gubernamental  serían las siguientes:


·         Gobierno abierto/Acceso a la información
·         Protección de los informadores (denunciantes)
·         Publicidad (probabilidad de exposición/difusión

Detrás de todo ello se encuentra la idea clave del Open Data, es decir, el acceso universal a los datos recopilados por los diferentes gobiernos, instituciones y organizaciones. Se trata de un enfoque muy pertinente para el ámbito público, que debería permitir el acceso de todos los ciudadanos a las bases de datos no confidenciales de Ayuntamientos, Comunidades Autónomas, Universidades, Servicios de Salud, etc.

Según el Open Government Working Group (USA) los 8 principios clave del Open Data son:


1.      Públicos/Completos: Se recomienda abrir todos los datos públicos.
2.      Detallados/Primarios: Publicar los datos originales, con el nivel de desagregación más detallado posible.
3.    Actualizados: Los datos deben ser puestos a disposición de los usuarios con la frecuencia necesaria para que no pierdan valor.
4.    Accesibles: Es necesario hacer accesibles los datos al mayor número de usuarios posible.
5.    Automatizados: Los datos deben ser procesados automáticamente (sin intervención humana manual).
6.    Sin registro: Los datos deben estar disponibles para todo el mundo sin necesidad de registro previo.
7.    Abiertos: Se recomienda la utilización de formatos no propietarios.
8.    Libres: Los datos deben ser de uso 100% libre para los usuarios.

Siguiendo esta orientación, en nuestro país tal vez el mejor ejemplo sería el portal Open Data Euskadi, cuyos objetivos son generar valor y riqueza, permitir el análisis y evaluación de la propia administración pública y hacer accesibles los datos públicos del Gobierno Vasco.

Algunos otros portales aparecen listados aquí.

Fundada en 1993, Transparencia Internacional es una organización internacional dedicada a combatir la corrupción política, cuya herramienta fundamental es la divulgación y difusión de información. Tiene su sede en Berlín, aunque está organizada como una agrupación de organizaciones o secciones nacionales, con un secretariado central. Desde 1995 publica el Índice de percepción de la corrupción que mide, en una escala de cero (muy corrupto) a diez (ausencia de corrupción), los niveles de percepción de corrupción en el sector público en un país determinado. La organización define la corrupción como “el abuso del poder encomendado para beneficio personal”. El problema es que lo que se define o percibe legalmente como corrupción varía de una jurisdicción a otra: una contribución legal a un partido político puede ser ilegal en otro. Igualmente, lo que en un país se acepta como una propina en otro puede considerarse como un soborno.

La sección o capítulo nacional en nuestro país, Transparencia Internacional España, comenzó a trabajar en el año 2000 y está gestionada por la Fundación Ortega-Marañón. Hace pocas semanas presentó el denominado Índice de Transparencia de las Comunidades Autónomas (INCAU) 2012. Este índice pretende el doble objetivo de realizar una evaluación del nivel de transparencia de los Gobiernos de las diferentes CCAA, y por otra parte, impulsar y propiciar el aumento de la información que estas instituciones ofrecen a los ciudadanos y a la sociedad en su conjunto.

El procedimiento y metodología utilizados se basa en contrastar si estas instituciones publican la información relativa a un conjunto de 80 indicadores, que tratan de abarcar las áreas más importantes de la información que los responsables del gobierno de una Comunidad Autónoma deberían poner públicamente a disposición de la sociedad. Con la aplicación de ese conjunto de indicadores cada Comunidad Autónoma obtiene una puntuación individual, de forma que surge así un Ranking o Clasificación del nivel de transparencia de las diecisiete Comunidades.

Las seis Áreas de transparencia que se evalúan en el INCAU 2012 son las siguientes:

A) Información sobre la Comunidad Autónoma
B) Relaciones con los ciudadanos y la sociedad
C) Transparencia económico-financiera
D) Transparencia en las contrataciones de servicios, obras y suministros
E) Transparencia en materias de Ordenación del territorio, urbanismo y obras públicas
F) Indicadores de la nueva Ley de Transparencia

Un medio de comunicación digital de Castilla-La Mancha se hacía eco de la noticia con este lamentable -y algo bochornoso- titular: Castilla-La Mancha a la cola en cuestión de transparencia.

De acuerdo con la información que han facilitado las CCAA a la organización, el estudio determina que País Vasco y La Rioja son las regiones españolas más transparentes, con una puntuación de 97.5 puntos sobre 100 cada una; Canarias (63.8), Valencia (63.8), Castilla-La Mancha (58.8) y Murcia (55) son las peor situadas. Además, seis CCAA empeoran sus resultados con respecto a los datos de 2010: Murcia, Madrid, Castilla-La Mancha, Cataluña, Canarias y Asturias.

Manuel Villoria, catedrático de la Universidad Rey Juan Carlos y miembro del Consejo de Dirección de Transparencia Internacional ha recordado que, “en lo que se refiere a la "rendición de cuentas", las administraciones públicas españolas están "muy por debajo" de otras como las alemanas, insistiendo en que la transparencia es, entre otras cosas, un aspecto "clave" para salir de la crisis porque es la imagen, [es decir el prestigio y la reputación] lo que está en juego”. La transparencia se traduce en credibilidad y confianza.

¿Y qué ocurre en el ámbito sanitario?

Hace unos días escribía Elena G. Sevillano @elenasevillano (Sanidad en negro EL PAÍS 22-12-2012):

“Supongamos que usted tiene que operarse de la cadera. Y que ha decidido, aprovechando que en la Comunidad de Madrid hay libertad de elección de centro, comparar los resultados de distintos hospitales. Quiere saber en cuáles hay menos infecciones o menos reingresos, por ejemplo. O cuántas operaciones como la suya se hacen cada año. Es cierto que son solo estadísticas, pero permiten hacer una elección más informada. En Madrid no dispone de esos datos. No están a disposición del público. En el Reino Unido, el modelo que copió Esperanza Aguirre para implantar aquí la tan publicitada libre elección, sí. Es solo un ejemplo de cómo una Administración que prometió en 2009 “información transparente, completa y rigurosa” se limita aún hoy a publicar indicadores aproximados (“mejor, peor o en la media”) y sin actualizar”.

En sanidad llevamos ya demasiado tiempo preguntándonos y reclamando (ver por ej. el post de @manyez  ¿Demasiada transparencia es mala? El caso del Stafford Hospital) la necesidad de hacer transparentes, es decir, poner a disposición de los ciudadanos, los datos sanitarios, demográficos, epidemiológicos y de actividad asistencial de los centros. España es en este sentido uno de los países más opacos de Europa en materia sanitaria.

¿Qué impide que los ciudadanos –usuarios y pacientes- tengan acceso a una serie de indicadores sobre calidad y seguridad del sistema sanitario, incluyendo tiempos de respuesta, reingresos urgentes, tasas de mortalidad ajustadas por riesgo, datos sobre infecciones nosocomiales, información sobre calidad percibida o resultados de determinados procedimientos, de manera desagregada por centros de salud y hospitales?

En un artículo publicado en 2011 cuya lectura es hoy especialmente recomendable (Transparencia y buen gobierno en sanidad. También para salir de la crisis. Gac Sanit. 2011;25(4):333–338) R. Meneu y V. Ortún destacaban la falta de transparencia del sector a todos los niveles, en un contexto de mal gobierno de la sanidad, apuntando algunas posibles vías para enfrentar la crisis sanitaria renunciando a la cómoda ‘cultura de la queja’ imperante:

Nada justifica “la restricción de la transparencia y el secretismo en el proceso de toma de decisiones, ni la relevancia estratégica del asunto sustraído al escrutinio público o supuestas razones de confidencialidad de los datos manejados, aunque a menudo se esgriman tales excusas”. (…) Nos encontramos así con “La proliferación de imaginativas “nuevas formas de gestión”, sin que en general se evalúe suficientemente la eficiencia de cada opción ni se rindan cuentas sobre su aplicación”.
“Obviamente, tal entorno de opacidad y limitada rendición de cuentas es un medio propicio para que prolifere la captura por intereses de burócratas, políticos y lobbies. Y sobre todo, un creciente espacio interpretado como ilegítimo botín electoral que sella lealtades indebidas y favorece la perpetuación de los peores vicios”.

El panorama resultante es poco ejemplar: Con una escasa medición de costes, menos de resultados y ausencia de autonomía y responsabilidad, muchas organizaciones sanitarias se comportan como meros servicios ordinarios de la Administración. Forzando esta deriva, se llega al penoso discurso que sostiene que la mejor administración sanitaria es la que no lleva a cabo la Administración, reconocimiento de ineptitud que tampoco lleva a adoptar las medidas que tales conclusiones aconsejan.

Y mientras, las “concesiones administrativas”, “fundaciones” y demás vehículos para la huida del derecho administrativo se caracterizan por una menor transparencia que las privadas y un débil control externo; ese control externo que en las empresas privadas proporciona el mercado de control corporativo, los mercados profesionales y los mercados de capitales”.

Además de la mejora en la gestión y la democratización del sector, una de las razones más importantes para fomentar e incrementar la transparencia del sistema sanitario es, sin duda, la promoción de la autonomía y corresponsabilidad de los pacientes, facilitándoles la información necesaria para poder ejercer una adecuada toma de decisiones.

Sin embargo, en el epígrafe "Transparencia" de la página del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad podemos encontrar únicamente acceso a una información agregada de carácter general (e incompleta) de los considerados como Indicadores clave del SNS a través del Portal Estadístico del SNS, advirtiendo con una serie de cautelas excesivas acerca de la protección de los datos.

En este momento las iniciativas más interesantes del SNS en la línea de mejorar la transparencia del sector son las siguientes:


En Andalucía: Aunque con un importante retraso en la actualización, (solo hasta 2009), en su página Web sobre Transparencia y Calidad de los Servicios, la Junta ha hecho públicos datos de actividad asistencial y de calidad del Sistema Sanitario Público, en el ámbito a nivel de Atención Primaria y de los hospitales.

Finalmente, el Observatorio del Sistema de Salud de Cataluña ha comenzado a publicar datos con indicadores de proceso y resultados en salud (asistenciales, económicos, de investigación y formación) identificando individualmente a los más de 60 hospitales de agudos que participaron en el análisis.

Queda mucho camino por recorrer y, de momento, por lo que se refiere a la transparencia de nuestro SNS (y de otros sectores, por desgracia) sigue vigente aquel viejo refrán: "Dime de lo que presumes y te diré de lo que careces", lo que nos sitúa en una posición de desventaja, con escaso prestigio y muy poca reputación. O lo que es lo mismo, con poca credibilidad y confianza...

sábado, 22 de diciembre de 2012

El ‘Regimen Sanitatis’ de Francis Bacon

Sir Francis Bacon (1561-1626), primer Barón Verulam, Vizconde de St. Albans, canciller de Inglaterra, filósofo, político, abogado y escritor, está considerado como el padre del empirismo. Como es sabido, sus obras y su pensamiento ejercieron una decisiva influencia en el desarrollo posterior del método científico.

Además de sus obras filosóficas y políticas, los Essays (Ensayos o consejos civiles y morales) son seguramente sus trabajos literarios más ampliamente conocidos. (Aquí la edición de 1613, escaneada de un ejemplar de la universidad de Toronto, y aquí una  edición de 1908). Los primeros diez ensayos, publicados en 1597, eran breves observaciones extraídas de su cuaderno de notas. Tuvieron un éxito inmediato, pero no fueron ampliados y vueltas a publicar hasta quince años más tarde. En 1612, publicó una segunda edición de treinta y ocho ensayos, y en 1625, publicó de nuevo los Ensayos en la forma en que actualmente los conocemos.

Con sus Ensayos Bacon contribuyó a desarrollar el género ensayístico en la prosa inglesa, siguiendo la estela original de Montaigne. Su estilo es en apariencia poco ornamentado, pero muy sugerente y de una gran capacidad aforística. La enorme popularidad que obtuvieron en su día deriva de su interés en abordar una gran variedad de temas comunes al ser humano: Sobre la venganza, la envidia, el amor, la sospecha, las innovaciones, la astucia, la ambición, la belleza, los viajes

También escribió sobre la salud y la mejor forma de conservarla, es decir una serie de consejos y reglas agrupados en un regimen sanitatis: Of Regimen of Health” (Del régimen de la salud), un breve ensayo escrito inicialmente para la edición de 1597, que fue ampliado en 1612 y revisado de nuevo en la de 1625. Sus recomendaciones son aún hoy día una muestra, no ya de conocimiento, sino de perspicacia, sentido común, capacidad de observación y auténtica sabiduría. Su lectura sigue siendo una auténtica delicia. Este es el texto original:
“There is a wisdom in this; beyond the rules of physic: a man's own observation, what he finds good of, and what he finds hurt of, is the best physic to preserve health. But it is a safer conclusion to say; this agreeth not well with me, therefore, I will not continue it; than this, I find no offence of this, therefore I may use it. For strength of nature in youth, passeth over many excesses, which are owing a man till his age. Discern of the coming on of years, and think not to do the same things still; for age will not be defied. Beware of sudden change, in any great point of diet, and, if necessity enforce it, fit the rest to it. For it is a secret both in nature and state, that it is safer to change many things, than one. Examine thy customs of diet, sleep, exercise, apparel, and the like; and try, in any thing thou shalt judge hurtful, to discontinue it, by little and little; but so, as if thou dost find any inconvenience by the change, thou come back to it again: for it is hard to distinguish that which is generally held good and wholesome, from that which is good particularly, and fit for thine own body. To be free-minded and cheerfully disposed, at hours of meat, and of sleep, and of exercise, is one of the best precepts of long lasting. As for the passions, and studies of the mind; avoid envy, anxious fears; anger fretting inwards; subtle and knotty inquisitions; joys and exhilarations in excess; sadness not communicated. Entertain hopes; mirth rather than joy; variety of delights, rather than surfeit of them; wonder and admiration, and therefore novelties; studies that fill the mind with splendid and illustrious objects, as histories, fables, and contemplations of nature. If you fly physic in health altogether, it will be too strange for your body, when you shall need it. If you make it too familiar, it will work no extraordinary effect, when sickness cometh. I commend rather some diet for certain seasons, than frequent use of physic, except it be grown into a custom. For those diets alter the body more, and trouble it less. Despise no new accident in your body, but ask opinion of it. In sickness, respect health principally; and in health, action. For those that put their bodies to endure in health, may in most sicknesses, which are not very sharp, be cured only with diet, and tendering. Celsus could never have spoken it as a physician, had he not been a wise man withal, when he giveth it for one of the great precepts of health and lasting, that a man do vary, and interchange contraries, but with an inclination to the more benign extreme: use fasting and full eating, but rather full eating; watching and sleep, but rather sleep; sitting and exercise, but rather exercise; and the like. So shall nature be cherished, and yet taught masteries. Physicians are, some of them, so pleasing and conformable to the humors of the patient, as they press not the true cure of the disease; and some other are so regular, in proceeding according to art for the disease, as they respect not sufficiently the condition of the patient. Take one of a middle temper; or if it may not be found in one man, combine two of either sort; and forget not to call as well, the best acquainted with your body, as the best reputed of for his faculty.”

Y cuya traducción (según una edición de la editorial Taurus) sería la siguiente:

“Hay en esto una sabiduría que sobrepasa las normas de la medicina. La propia observación de cada cual, lo que encuentra bien y lo que encuentra mal, es la mejor medicina para preservar la salud; pero es más seguro decir: ‘Esto no me conviene, por tanto no seguiré con ello, que esto otro, ‘no encuentro daño en esto, por tanto puedo usarlo: porque la fortaleza natural en la juventud resiste muchos excesos  cuyos efectos no se notan hasta edad avanzada. Daos cuenta del paso de los años y no sigáis haciendo la misma cosa siempre, pues no se podrá desafiar a la edad. Estad alerta ante los cambios repentinos en los puntos importantes de la alimentación y, si es necesario imponerlos, adaptad lo demás a ellos; pues es un secreto, tanto en lo natural como en lo artificial, que es más seguro cambiar muchas cosas que una sola. Examinad vuestros alimentos habituales, sueño, ejercicios, ropas y cosas análogas; y tratad, en todo lo que juzguéis dañino, de interrumpirlo poco a poco; pero de tal modo que, si encontráis algún inconveniente con el cambio, volváis a ello otra vez; porque es difícil distinguir lo que generalmente se tiene por bueno y saludable de lo que es bueno particularmente y apropiado para vuestro cuerpo. estar despreocupado y de buen humor a las horas de las comidas, del sueño y del ejercicio es uno de los mejores preceptos para larga vida. En cuanto a las pasiones y ocupaciones de la mente, evitad la envidia, los miedos angustiosos, la ira interior, las cuestiones sutiles y complicadas, las alegrías y risas excesivas, las tristezas no comunicadas. Las esperanzas gratas, regocijos más que alegrías, variedad en los deleites más que el hastío de ellos; maravillarse y asombrarse y por tanto tener novedades; estudios que llenan la mente con temas espléndidos y nobles como historias, fábulas y contemplación de la naturaleza. Si te alejas completamente de la medicina, la encontrarás demasiado extraña a tu cuerpo cuando la necesites; si te familiarizas demasiado con ella, no te producirá mucho efecto cuando te sobrevenga la enfermedad. Más bien recomiendo alguna dieta en ciertas estaciones que el uso frecuente de la medicina, salvo que se haya hecho ya habitual porque entonces esas dietas alteran más el cuerpo pero lo perjudican menos. No desprecies los nuevos acaecimientos en tu cuerpo sino que has de pedir consejo sobre ello.
En la enfermedad, pon atención a la salud; y en la salud, a la acción. Porque quienes se preocupan de mejorar su cuerpo durante la salud, pueden, en la mayoría de las enfermedades que no sean muy agudas, curarse sólo con dieta y vigilancia. Celso no habría podido hablar como médico de no haber sido un sabio al mismo tiempo, cuando daba como uno de los grandes preceptos de salud y longevidad que el hombre debía variar e intercambiar los contrarios pero con tendencia al extremo más benigno. Utilizar el ayuno y la comida completa, pero más bien la comida completa; velar y dormir, pero mejor dormir; reposo y ejercicio, aunque mejor el último, y así sucesivamente; así se cuidará la naturaleza y se enseñará a dominarla. Algunos médicos son muy complacientes y conformables con el humor del paciente con lo que no alcanzan la verdadera curación de la enfermedad; algunos otros son tan exactos en proceder con el arte de la curación que no respetan suficientemente la condición del paciente. Escoge uno intermedio; o, si eso no lo encuentras en un solo hombre, combinar dos de ambos tipos; y no olvides de trabar profundo conocimiento con tu propio cuerpo, pues eres el más indicado para ello.”
Sabios consejos de hace 400 años...

miércoles, 19 de diciembre de 2012

(Una) Visión de la Crisis de la Sanidad Pública en España

Manifestación en defensa de la Sanidad Pública. Madrid. Foto: EFE

El pasado 17 de diciembre la Fundación Salud, Innovación y Sociedad (FundSIS) presentó en Madrid el Informe Delphi Visión de la crisis de la sanidad pública en España, que constituye una de las aportaciones más recientes al análisis de la política sanitaria en este país. El objetivo del estudio es contribuir a discernir, identificar y valorar las oportunidades de cambio y de reformas innovadoras en el sector, frente a la cronificación de un tratamiento gestor, meramente sintomático, de los efectos y la repercusión de la crisis en el sistema sanitario público.
efectos y la repercusión de la crisis en el sistema sanitario público.

La dirección del Proyecto, patrocinado por Novartis Farmacéutica S.A. ha sido llevada a cabo por Joan Joseph Artells i Herrerro, que ha sido responsable de un buen número de informes y estudios durante su anterior etapa como Director General de FundSIS.  En su nueva “reencarnación” como experto analista de Política Social, ha logrado coordinar a un excelente grupo de expertos que ha diseñado y realizado el trabajo de campo y su posterior análisis, en el que se encontraban Salvador Peiró, Ricard Meneu y Joan Carles Serrat i Sesé.

En anteriores estudios se han utilizado algunas variantes de la técnica o método Delphi como herramienta para realizar análisis de tipo prospectivo, basados en el consenso acerca de determinadas cuestiones entre paneles amplios de expertos. En esta ocasión, al abordar un asunto tan complejo como la que es definida como “la mayor y más profunda crisis de la sanidad pública de la España democrática”, el análisis ha pretendido superar la mera componente prospectiva, intentando contribuir también a una mejor comprensión de las causas, un requisito para un adecuado diagnóstico, pronóstico y tratamiento. Por ello se estimó conveniente incorporar una mirada retrospectiva, que permitiera una comprensión global de los desafíos presentes, así como la percepción de los panelistas sobre el impacto estimado de la gestión reactiva de la crisis por parte de las autoridades sanitarias.

La visión ofrecida por el estudio a partir de los puntos de vista de los 81 panelistas que participaron y conformaron este colectivo plural, revela significativos consensos –con no menos significativas discrepancias- en relación a cuatro grandes áreas:

• La identificación de los procesos clave precursores de la génesis de una crisis de excepcionales dimensiones.

• La valoración de las medidas adoptadas, las de previsible adopción y las intervenciones orilladas en la “gestión” de la crisis.

• La percepción de su impacto a corto y largo plazo en el acceso y utilización de la sanidad pública, así como en la salud de la población.

• El pronóstico acerca de los posibles diversos escenarios de transformación del Sistema Nacional de Salud (SNS) definido en la Ley General de Sanidad a la vista de la agenda de política sanitaria del gobierno central.

Tuve ocasión de participar e intervenir en la presentación del Informe, en la que también estuvieron presentes, (por orden de intervención): Jesús Acebillo, Presidente de Novartis en España; Salvador Peiró, (que actuó como “mantenedor”); el propio Joan J. Artells, que hizo una amplia presentación de la metodología y alcance del Informe y, una interesante mesa que reunió a Carlos Campillo, Juan Oliva y Ricard Meneu, quienes realizaron una valoración personal de aquellos aspectos del Informe más llamativos o que consideraron más relevantes.

[Lo que sigue es un extracto de mi intervención, en mi condición de Presidente de la Sociedad Española de Atención al Usuario de la Sanidad (SEAUS)].

El Informe “Visión de la crisis de la sanidad pública en España” pertenece a una serie de trabajos que, desde hace ya bastantes años, han ido analizando diferentes aspectos de la política sanitaria en nuestro país. En alguna medida, todos ellos han contribuido decisivamente a iluminar los diferentes escenarios de futuro por los que hemos venido transitando hasta aquí.

En un breve ensayo escrito en 1996, poco antes de la vuelta del siglo, en un momento en que la crisis actual apenas podía intuirse, pero al que muy acertadamente tituló “Utopía y desencanto”, escribía Claudio Magris: “Las nieblas del futuro que se cierne exigen una mirada que, en su inevitable miopía, se vuelva menos miope gracias a la humildad y a la autoironía”. Yo creo que estos trabajos ayudan no poco a que nuestra mirada sobre la realidad sea más precisa y certera y, por tanto, algo menos miope.

Como todos sabemos, a lo largo de los últimos meses se viene llevando a cabo un auténtico cambio de modelo sanitario a través de una serie de ajustes y recortes tanto en la financiación del sistema como en las fórmulas para el aseguramiento y cobertura sanitaria de los ciudadanos. Esta circunstancia, a través de una disminución de los recursos y prestaciones, ha dado lugar y está planteando cambios trascendentales tanto para los usuarios como para los profesionales que intervienen en la prestación de los servicios.

De cualquier forma, no conviene construir el futuro a base de lamentos, (entre otras cosas por aquello de las profecías autocumplidas) y, si bien es cierto que el pesimismo goza de un excesivo prestigio intelectual entre quienes cultivan las ciencias sociales y humanas, hemos de mirar hacia adelante…
Rodrigo Gutiérrez, Ricard Meneu, Juan Oliva, Carlos Campillo, Salvador Peiró y Joan Artells.

He intentado aproximarme a este trabajo con una mirada desprejuiciada, con la actitud que Javier Gomá denomina “ingenuidad aprendida”, es decir, con una cierta frescura; esa ingenuidad que podría considerarse como una audaz variante de la clásica “docta ignorancia” a partir casi del lugar común que supone referirse -una vez más- a la incertidumbre, complejidad y velocidad de los cambios que se producen en nuestro entorno líquido y acelerado.

A modo de brújula, mejor que de mapa, para orientarse en las coordenadas sobre el mismo, el Informe aborda la opinión de los 81 miembros integrantes del panel referidas a un total de 71 cuestiones agrupadas en cuatro grandes áreas sobre:

1.      Causas y antecedentes de la eclosión de la crisis y burbuja sanitaria
2.      Valoración de las medidas e intervenciones adoptadas en el sector sanitario como respuesta a la crisis.
3.      Percepción del impacto de la crisis y del resultado de las medidas adoptadas de reducción de presupuestos y recursos sobre la equidad y accesibilidad a los servicios y prestaciones.
4.      Expectativas acerca de deseos y pronósticos sobre el modelo o tipo de sistema sanitario que emergerá después de la crisis, a la vista de las medidas implantadas.   

Los resultados que se desprenden del Informe vienen a confirmar su coincidencia y el alto nivel de acuerdo y consenso con algunas de las posibles previsiones e hipótesis que se venían manejando desde hace algún tiempo. En una Jornada de la SEAUS celebrada en marzo de este año en Castilla-La Mancha, (antes incluso de la promulgación del RD 16/2012) ya compartíamos también este grado de acuerdo en cuanto a las fórmulas que permitirían reducir los márgenes de ineficiencia, mejorar el coste-efectividad de los servicios, incrementar la seguridad y conseguir mejores resultados. Todo ello en aras de esa deseable sostenibilidad que todos propugnamos.

Algunas de las cuestiones con mayor nivel de consenso entre los panelistas en las diferentes secciones o apartados serían las siguientes:

·         Al margen de la detectada y reconocida falta de buen gobierno y del déficit democrático en el seno de las instituciones y organizaciones sanitarias (a nivel macro y meso), con una escasa o nula participación de los pacientes-ciudadanos o de sus asociaciones representativas, cabe señalar la escasa conciencia social acerca de la relación existente entre la marcha de la economía y la solvencia del sistema sanitario público financiado por impuestos.

·         En plena crisis los panelistas muestran bastante unanimidad a la hora de considerar que las restricciones o recortes discrecionales o de carácter lineal acabarán afectando a las prestaciones y servicios más necesarios o de mayor valor terapéutico, así como a la calidad asistencial, deteriorando la confianza de los ciudadanos en la sanidad pública.

·         Con respecto a la percepción del impacto de la crisis, aunque el panel cree que el sistema sanitario sigue funcionando bastante bien y que presta una adecuada asistencia, se observa una gran dispersión con respecto a las medidas que será preciso adoptar para recuperar su [prestigio y reputación] legitimidad social y asegurar la sostenibilidad financiera.

·         En relación a los escenarios que se contemplan sobre el racionamiento y el cambio en el establecimiento de prioridades en el gasto sanitario, se observa una notable coincidencia de los miembros del panel en el diagnóstico de que existen dificultades en el acceso a los servicios por disuasión, es decir, trabas burocráticas o déficit de atención. Se trata de un grave problema que desde hace algún tiempo viene siendo detectado por los distintos servicios y unidades de atención al ciudadano en toda España. Ello está provocando aplazamientos de citas para consultas, exploraciones o intervenciones, así como un incremento de las listas de espera, e incluso una limitación de pruebas diagnósticas y disminución de la atención sanitaria.

·         En el último bloque se contraponen los posibles deseos o expectativas acerca del futuro del sistema sanitario con los pronósticos sobre lo que los panelistas creen que ocurrirá realmente. Existe una alta coincidencia en considerar que no se mantendrá el actual modelo de SNS sin que ocurran cambios significativos. Tampoco creen, aunque se desee, que se vaya a mantener el acceso universal a todas las prestaciones coste-efectivas existentes en la actualidad.

Finalmente, frente a los posibles escenarios que pudieran emerger de esta crisis, se observa una preferencia y acuerdo por el establecimiento de un modelo de aseguramiento obligatorio de financiación pública y gestión mixta, con garantía de no exclusión de riesgos.

Y también hay que destacar el alto nivel de acuerdo existente en el pronóstico de considerar que la Administración asumirá principalmente un papel regulador y reducirá su hegemonía en la prestación directa favoreciendo la prestación privada…

En suma, el Informe viene a confirmar y justificar de alguna manera la preocupación adelantada desde distintos ámbitos profesionales y sociedades científicas. En los últimos meses han proliferado una serie de manifiestos y declaraciones a la opinión pública en este sentido. Sin ir más lejos, la AES y la SESPAS.

También desde la SEAUS poco antes del verano elaboramos y colgamos en nuestra página Web un Manifiesto, uno d ecuyos párrafos sostenía:

(…) “…aun aceptando la legitimidad del Gobierno para establecer los criterios de asignación de recursos y de priorización en las políticas públicas, consideramos que los objetivos sociales generales y los motivos relativos a “la sostenibilidad del sistema” que aduce como justificación, el citado RD Ley 16/2012, tienen una importante limitación en el respeto a los derechos fundamentales de los individuos” (…) y “Si entendemos la protección de la salud y la asistencia sanitaria como derechos fundamentales de las personas, parece claro que un cambio de esta profundidad en el sistema sanitario no puede llevarse a cabo con este tipo de actuaciones sin contar con el consenso de todos los actores que en él intervienen y participan”.

[Se da la circunstancia de que justo un día después, el Tribunal Constitucional se pronuncia en un auto avalando la atención sanitaria a los sin papeles, y dejando sin efecto una medida implantada con los recortes aprobados por el RDL 16/2012, que excluía a los “sin papeles” de la asistencia normalizada. El auto levanta la suspensión de un decreto del Gobierno Vasco que se “rebelaba” contra estos recortes].

 En fin, si hubiéramos de resumir y adelantar lo que se encontrará en este documento, me permitiría formular una ecuación que yo creo que sería la síntesis de los contenidos del Informe, a modo de recomendaciones para enfrentar el nuevo SNS que inevitablemente surgirá de la crisis:

Los términos o componentes de la ecuación serían los siguientes:

- Gobiernos e Instituciones reguladoras fuertes, (instituciones “inclusivas”, en la terminología de Acemoglu y Robinson Por qué fracasan los países) con legitimidad y confianza.
- Empresas y organizaciones (sanitarias) éticas y responsables.
- Directivos y gestores competentes.
- Profesionales y trabajadores implicados, motivados.
- Ciudadanos (co)rresponsables.

Algo que es mucho más fácil de formular que de llevar a cabo y ponerlo en práctica. Esa es nuestra tarea y nuestro desafío…

Un documento de lectura imprescindible para el sector.

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...