sábado, 29 de septiembre de 2012

El suicidio en Internet

 Abadía al sur de Edimburgo. Foto: Miguel Ángel Máñez

«Todo caso de muerte que resulta directa o indirectamente de un acto positivo o negativo realizado por la víctima misma y que, según ella sabía, debía producir este resultado»

Emile Durkheim. El suicidio, 1897

Uno de los últimos números del siempre interesante Journal of Medical Internet Research publica un llamativo artículo sobre como aparece reflejado y se aborda el fenómeno del suicidio en las páginas de Internet: The Representation of Suicide on the Internet: Implications for Clinicians
(J Med Internet Res 2012;14(5):e122)

En su clásica obra sobre el tema, Emile Durkheim ya señalaba que los suicidios son fenómenos individuales que responden esencialmente a causas sociales. Las sociedades presentarían ciertos síntomas patológicos, que influyen y condicionan la integración y/o regulación social, (sea ésta excesiva o insuficiente), del individuo en la colectividad. En consecuencia, el suicidio sería un hecho social.

Actualmente el suicidio es una de las principales causas de muerte en el mundo, provocando aproximadamente 1 millón de muertes al año, lo que representa un 1,8% del total de fallecimientos. Esto supone que diariamente unas 3.000 personas ponen fin a su vida, y al menos 20 personas intentan suicidarse por cada una que lo consigue. Es una de las grandes causas prevenibles de muerte prematura.

Mientras que gran parte de lo que se dice sobre el suicidio y sus causas aún sigue siendo tabú en la mayoría de las culturas y sociedades contemporáneas, los foros de discusión y las páginas Internet se han convertido en una importante y controvertida fuente de información sobre el tema. Existe una gran ambivalencia con respecto a si la información y comunicación online sobre el suicidio debe considerarse sobre todo como una oportunidad o, por el contrario, como una amenaza grave.

Los autores del artículo, miembros del Centro Nacional para la Investigación sobre el Suicidio y la Prevención de la Enfermedad Mental, deI Instituto Karolinska de Estocolmo, investigaron cómo aparece en Internet el tema del suicidio, basándose en los resultados generados por el buscador de Google. Para ello, mediante un diseño exploratorio, analizaron y compararon sistemáticamente los resultados de la búsqueda en Google de la palabra "suicidio", para los años 2005, 2009 y 2012 respectivamente.

El estudio demuestra que predominan las páginas Web de origen institucional y que el contenido proporcionado por estas instituciones se refiere principalmente a temas de investigación y prevención del suicidio y la forma de comunicación utilizada es casi exclusivamente unidireccional. Sin embargo, existen además un número considerable y creciente de páginas personales o privadas, en muchas de las cuales aparece un notable componente antimédico y contrario al tratamiento de la depresión y de otros problemas mentales. Tienen un carácter abierto, facilitan el diálogo, con exposiciones muy narrativas y en gran medida son defensoras de posiciones pro-suicidio.

Para contrarrestar la influencia de la información anti-médico y pro-suicidio, los autores sugieren que en la práctica clínica debe discutirse el papel de Internet con el paciente. Una comunicación más abierta, dialógica y confesional proporciona la oportunidad para el clínico de obtener una perspectiva más profunda sobre las percepciones de los pacientes en relación con sus problemas, aflicciones, y el papel del tratamiento médico en sus vidas.

La crisis económica y el suicidio

La crisis económica en la que estamos inmersos se asocia con un incremento de los trastornos mentales derivados  de la misma, como han demostrado diferentes estudios, también en España.

El paro y el desempleo de larga duración originan pobreza, exclusión, pérdida de la autoestima, ansiedad y depresión, que se asocian así al suicidio, En nuestro país los suicidios están aumentando y son la primera causa externa de defunción, (la tercera causa de muerte, tras la mortalidad cardiovascular y el cáncer).

Es claro que la crisis cercena vidas. El pasado mes de abril, el suicidio de un jubilado por la crisis desató la ira en GreciaEn Italia, a lo largo de los últimos meses un pequeño empresario y un trabajador se quitan cada día la vida, agobiados por las deudas y la falta de expectativas para superar las dificultades... Y la situación se ha ido agravando posteriormente.

Aquí se encuentra la lista de países según datos de la WHO-OMS, según su tasa de suicidios, en la que la posición de cada país viene determinada por el número total de suicidios. La WHO-OMS celebra cada 10 de septiembre el Día Mundial para la Prevención del Suicidio.

En España las Estadísticas de suicidio, publicadas por el INE, se han venido realizando de manera ininterrumpida desde 1906 hasta 2006. Con periodicidad anual, han recogido información tanto de los suicidios consumados como de las tentativas, estudiando el acto del suicidio con todas las circunstancias de tipo social que puedan tener interés.

Hasta el 31 de diciembre de 2006, la fuente primaria para su elaboración era la información facilitada por los Juzgados de Instrucción y los Juzgados de 1ª Instancia e Instrucción, cumplimentando con periodicidad trimestral un boletín por cada supuesto.

A partir de 1 de enero de 2007, y siguiendo los estándares internacionales en la materia, empezó a utilizarse como fuente de información la misma que sirve para la Estadística de Defunciones según la Causa de Muerte mediante la cumplimentación por los órganos judiciales de un cuestionario que consta de dos partes: la primera, de finalidad administrativa, constituye la orden de inscripción de la defunción en el Registro Civil y, la segunda, de finalidad exclusivamente estadística que recoge entre otras variables la causa de la muerte.

En 2006 se produjeron en España un total de 1.806 suicidios. En 2010, fecha del último dato publicado, se produjeron 3.158 suicidios, un incremento de más del 74% (!) en cuatro años. Suponen casi 9 suicidios cada día y casi un 1% del total de defunciones ocurridas en todo el año en nuestro país. Resulta interesante consultar los datos desagregados por sexo, lugar de residencia y grupos de edad en los que se producen estos suicidios.

Si, como escribe Juan Gérvas, el aumento de suicidios es una consecuencia previsible de la crisis, deberíamos ser capaces de evitar este aumento de los suicidios. Gran parte de la solución se encuentra en el rechazo a las políticas que desmantelan los sistemas de protección social, la educación, la sanidad, la cultura…
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domingo, 23 de septiembre de 2012

Anatomía ‘softcore’

“American Housewife” Fernando Vicente

Street Anatomy (Anatomy + Pop Culture) es una curiosa e interesante iniciativa que explora el uso de la anatomía humana en la medicina, el arte y el diseño. Como explica Vanessa Ruiz en la página Web, comenzó como un blog para informar a la gente sobre el ámbito de la ilustración médica y evolucionó lentamente hacia una exploración de cómo la anatomía se emplea en cualquier campo, desde el arte a la publicidad, en el arte de la calle o los tatuajes: “La anatomía no es grosera, no es repulsiva, es hermosa. Nuestra anatomía tiene una increíble belleza y profundidad. En Street Anatomy, nos dedicamos a mostrar cómo se contempla la anatomía en sus muchas formas”.

Desde hace algún tiempo la ilustración anatómica y el tratamiento de imágenes médicas han escapado a los límites del mundo sanitario y están siendo utilizadas por artistas y diseñadores que buscan incorporar otro tipo de elementos humanos y emocionales en su obra, en ocasiones incluso un toque morboso. La anatomía forma parte de la cultura pop y los artistas están encontrando nuevas maneras de pintarla o utilizarla.

Una de las actividades más recientes que han organizado es una exposición que se está desarrollando entre el 7 y el 29 de septiembre en la galería Design Cloud de Chicago: OBJECTIFY THIS en la que participan varios artistas e ilustradores. Entre ellos se encuentra el español Fernando Vicente, cuyos trabajos son bastante conocidos y reconocidos.

Un insólito libro de texto. La cosificación de la anatomía femenina

Además de los cuadros, grabados e ilustraciones (ver aquí detalles de la jornada de inauguración), en la exposición se muestra un curioso libro de texto de Anatomía publicado en 1971 por tres profesores de la Universidad de Duke: The Anatomical Basis of Medical Practice.
La increíble historia de este libro de texto aparece espléndidamente contada en un artículo de Edward C. Halperin publicado en 2009 en la revista Academic Medicine: The Pornographic Anatomy Book? The Curious Tale of The Anatomical Basis of Medical Practice. 

En 1971, en una época en que se iban a recortar drásticamente las horas lectivas de  anatomía, tres profesores de la facultad de medicina de Duke decidieron escribir un libro de texto de anatomía diferente al resto. Al parecer, uno de los profesores, el Dr. R. Frederick Becker solía tener imágenes de modelos (centerfolds) de la revista Playboy en su despacho, para enseñar anatomía externa. Este hecho inspiró uno de los libros de texto de anatomía más singulares y algo escandalosos de nuestro tiempo.

Los profesores, Becker, James S. W. Wilson y John A. Gehweiler, se propusieron escribir un libro de texto “en un estilo literario desenfadado, que cualquier estudiante pudiera leer por sí mismo sin dificultad”. Además, pusieron de manifiesto su inspiración al utilizar seductores desnudos femeninos para mostrar la anatomía de la superficie.

“In our own student days we discovered that studying surface anatomy with a wife or girl friend proved to be not only instructive, but highly entertaining. Since the majority of medical students still tend to be males, we have liberalized this text by making use of the female form. But, more to the point, we have done so because a large portion of your future patients will be women and few texts have pointed out surface landmarks on the female.”

[“En nuestros días de estudiante descubrimos que estudiar anatomía de la superficie con tu mujer o con la novia resultó ser no sólo instructivo, sino también bastante entretenido. Dado que la mayoría de los estudiantes de medicina siguen siendo varones, a día de hoy, en este texto hemos hecho un uso ‘liberal’ de la figura femenina. Más aún, lo hemos hecho porque un gran número de tus futuros pacientes serán mujeres, y pocos textos han señalado los puntos de referencia destacados de la superficie de la mujer”.] 

Lo cierto es que fueron “bastante liberales” en el uso de desnudos femeninos, tipo chica pin up, para lo que contaron con la inestimable ayuda del internacionalmente reconocido fotógrafo de modelos Peter Gowland. Y el desenfadado estilo literario se prestó a menudo a comentarios descarados –que en algún caso podrían resultar ofensivos- sobre las mujeres.

En el prefacio del libro, los autores llegan incluso a justificar, con cierta socarronería, el uso de mujeres hermosas para mostrar la anatomía de la superficie:

“Perhaps we should have included photographs of garden-variety, American males and females who have let their physiques go to pot.  Instead, we used female models as model females. The student will see the ordinary specimen every day. Only on rare occasions will the attractive, specimen appear before him for consultation. He should be prepared for this pleasant shock. For the growing ranks of female medics, we included the body beautiful of a robust, healthy male. We are sorry that we cannot make available the addresses of the young ladies who grace our pages. Our wives burned our little address books at our last barbecue get-together.”

[“Quizás deberíamos haber incluido fotografías de tipos corrientes, hombres y mujeres estadounidenses que han dejado que su físico se eche a perder. En cambio, hemos utilizado modelos femeninos de revista como modelo de mujer. El estudiante verá al espécimen ordinario todos los días. Sólo en raras ocasiones hará su aparición en la consulta el ejemplar atractivo y elegante. Debe estar preparado para esta agradable impresión. Para las crecientes filas de mujeres médicos, hemos incluido el hermoso cuerpo de un hombre robusto y saludable. Sentimos no poder facilitar las direcciones de las señoritas que adornan nuestras páginas. Nuestras esposas quemaron nuestras libretas de direcciones en la última barbacoa en que nos reunimos.”]

Las imágenes más controvertidas de The Anatomical Basis of Medical Practice, que constituyen una pequeña fracción de todas las ilustraciones del libro, son fotografías de desnudos femeninos de Gowland para ilustrar la anatomía de la superficie. Algunas de las fotos no muestran la cara de la modelo femenina. Otras, sin embargo, incluyen posados e imágenes estilizadas. No hay fotografías que muestren la zona púbica, y todas las ilustraciones del libro de los órganos reproductores pélvicos son dibujos en blanco y negro.
El libro levantó un considerable escándalo y suscitó una enorme polémica tan pronto como se puso en circulación. Un periódico de Baltimore publicó un artículo titulado “Anatomía para lascivos”. Newsweek escribió “…una página tras otra aparecen un grupo de voluptuosas mujeres desnudas, cualquiera de las cuales podría aspirar con razones a ser supermodelo de Playboy. Una belleza morena se muestra chapoteando vestida solo con crema bronceadora; una apetitosa rubia, con el torso girado para presentar sus pechos de forma prominente, posa de manera recatada en un columpio de jardín. La imagen de la morena, afirma el título, muestra los efectos de los rayos ultravioletas sobre la piel humana; la de la rubia en el columpio se utiliza para representar un número de puntos de interés anatómico, ninguno de ellos por debajo del ombligo.”

Según explica Edward C. Halperin, la reacción más fuerte provino de una profesora de fisiología y Biofísica en la Facultad de Medicina de la Universidad de Georgetown, la Dra. Estelle Raimey, Presidenta electa de la Asociación de Mujeres en la Ciencia (AWIS). Raimey denunció el libro de texto como “una obscena denigración de las mujeres y, de hecho, de los hombres que practican la medicina”. En una carta a los miembros de AWIS, Raimey describió el libro como “destinado obviamente a conseguir un montón de dinero mediante la reingeniería de un tema bastante aburrido a través de la diversión y el juego con fotografías lascivas de insinuantes mujeres desnudas en poses seductoras. Los autores se burlan y pavonean a lo largo de todo el libro. En cualquier ocasión utilizan a tímidas y ondulantes ninfas para ilustrar puntos de referencia anatómicos como el dedo gordo del pie  izquierdo”. La Dra. Raimey solicitó la retirada del libro y exigió una reunión con los editores, amenazando con boicotear todas las publicaciones del grupo.

En pocos meses se produjo un importante boicot, que obligó a suspender la distribución y venta del libro en un momento en que el movimiento feminista estaba en pleno apogeo. El conflicto por la publicación y la rápida desaparición de The Anatomical Basis of Medical Practice muestra muy bien las actitudes cambiantes de los años sesenta y setenta sobre lo que era o no pornografía, el papel de la figura femenina en la enseñanza anatómica de los estudiantes de medicina y los cambios en las actitudes y el comportamiento considerado aceptable por parte de los docentes de anatomía. La corta vida del libro fue resultado de que el material que contenía podría haber sido aceptable en otro momento, pero en 1971, sin embargo, se publicó en el lugar equivocado en el momento equivocado. El machismo académico imperante hasta entonces provocó la reacción de un número creciente de mujeres médicas y científicas, en un contexto de evolución de las opiniones sociales sobre el feminismo y un cambio radical con respecto a la representación del cuerpo humano.

En el mismo número de la revista Academic Medicine aparecen un par de comentarios: la profesora Sharon K. Hull (Knowing It When We See It: Reflections on Pornography) se pregunta incluso hasta qué punto es necesario publicar en la propia revista (urrícul Medicine) la foto (con la pin-up) en la página del libro que ilustra el artículo. Incluso cuestiona la utilidad actual de sacar a la luz un incidente específico de intimidación sexual y un comportamiento por lo demás inapropiado en la historia de la educación médica.

Otro comentario, de la Dra. Ann E. Thompson (Those Who Do Not Learn From History Are Doomed to Repeat It), recuerda a los lectores que la medicina no sólo existe en el contexto de las costumbres sociales y de las modas, sino que también ayuda a crearlas. Examinar el pasado puede ayudar a cultivar la conciencia de posibles sesgos inadecuados y generar estrategias de resistencia. Para bien o para mal los médicos a menudo comparten los prejuicios de su tiempo y su cultura, y difunden esos sesgos a sus alumnos, abiertamente o como parte de un urrículo oculto.

Nuestra reacción ante una imagen está relacionada con la imagen en sí, con nuestro estado de ánimo, nuestra comprensión de la intención del artista, y dónde y cómo se muestra la imagen. En su momento los críticos de The Anatomical Basis of Medical Practice vincularon las fotografías de la obra con Playboy, las chicas pin up, una preocupación por el sexo, considerándolas discriminatorias, ofensivas y de mal gusto. Los defensores de las imágenes en cambio, dijeron que eran educativas, artísticas o ‘encantadoras’. Más de 35 años después de su publicación, el Dr. Wilson, uno de los autores, seguía pensando que las polémicas imágenes eran adecuadas, aunque lamentaba la controversia que dio origen a la condena del libro.

Solo llegaron a distribuirse 5.000 ejemplares. Actualmente se ha convertido casi en un artículo de coleccionistas (en eBay pueden encontrarse ejemplares entre 89 $ y 300 $) y muchas de las bibliotecas universitarias han clasificado los ejemplares como “desaparecidos” de sus fondos...


miércoles, 19 de septiembre de 2012

‘Big data’ en la atención sanitaria


Uno de los términos que más están sonando en los últimos meses en el sector de las TIC (tecnologías de la información y la comunicación) es el de big data, ya que se ha convertido en una de las tendencias del mercado tecnológico. Se refiere a los sistemas que manipulan grandes conjuntos de datos (o data sets). Los problemas y dificultades más habituales en estos casos se centran en la captura, almacenamiento, búsqueda, compartición, análisis, y visualización de los mismos.

El análisis y aprovechamiento de estas grandes bases de datos está siendo adoptado tanto por grandes empresas como por recientes startups. En la infografía de arriba, elaborada por Asigra, se ofrece una visión general del concepto.

Volumen, velocidad y variedad son las tres dimensiones que utiliza la infografía, para explicar en qué consiste el big data: Grandes volúmenes de datos, estructurados o no, y de diverso tipo o procedencia, que deben ser procesados y analizados rápidamente. La explosión y avalancha de datos en los próximos años, así como el aumento exponencial de la información que consumimos y a la que estamos expuestos, auguran un buen futuro para las empresas que exploten exitosamente esta tendencia. Algunos hablan también de otra dimensión: veracidad, que determina el grado de confianza o fiabilidad que merecen los datos a la hora de tomar decisiones.

En junio de 2011 el McKinsey Global Institute, el área de investigación en economía y negocios de la empresa consultora McKinsey & Co., publicó un amplio y documentado informe “Big Data: The Next Frontier for Innovation, Competition and Productivity”, que repasa algunas de las técnicas utilizadas en el uso intensivo de datos, así como otros métodos analíticos y explora sus aplicaciones en áreas como gobierno y administración, atención sanitaria, comercio y fabricación de productos. El informe incluye una discusión sobre los beneficios estimados de este nuevo enfoque, así como algunas consideraciones de índole política.

Por lo que se refiere al ámbito de la atención sanitaria, a diario se capturan petabytes de datos en cualquier servicio asistencial (un petabyte es una unidad de almacenamiento de información cuyo símbolo es el PB, y equivale a 1015 bytes = 1.000.000.000.000.000 de bytes). Sin embargo, como sostiene Leo Celi en un artículo publicado hace pocas semanas en un diario de información general, (‘Big data’, una nueva era en la medicina. EL PAÍS, 30 ago 2012), la mayor parte de la información no se emplea para guiar la práctica clínica, generar pruebas o descubrir nuevos conocimientos. La práctica médica sigue siendo extremadamente personalizada y necesariamente sujeta a la variabilidad clínica, determinada por la interpretación que los facultativos hacen de las pruebas diagnósticas y del tratamiento aplicado en un paciente determinado.

Con la posibilidad de registrar cada una de las interacciones con los pacientes, de modo que resulten fácilmente accesibles y disponibles en un formato electrónico cómodo desde un punto de vista informático, se pueden individualizar las recomendaciones para cada paciente. La incorporación de sistemas de aprendizaje alimentados por datos, que añaden y analizan la experiencia diaria y la documentan mediante bases de datos clínicas, permitirá extraer y difundir constantemente nuevos conocimientos en aras a mejorar la calidad. De esta manera, la creación de sistemas que permitan analizar cantidades ingentes de información será el punto de partida que reportará grandes beneficios en materia de eficiencia y salud humana.

El límite superior de procesamiento de datos se ha ido desplazando a lo largo de los años. Los límites fijados en 2008 rondaban los órdenes de petabytes a zettabytes de datos. La capacidad para almacenar datos de la humanidad se ha doblado a un ritmo de cuarenta meses desde los años ochenta. En 2012 se han creado cerca de 2.5 quintillones (2.5×1018) de bytes de datos por día (!). 

Y por si alguien no tiene muy claro lo que significan estas enormes magnitudes, la siguiente tabla de unidades básicas de información, puede ayudar a comprenderlo mejor:

  Fuente: Wikipedia

En los próximos años diversas aplicaciones y herramientas TIC permitirán una mayor disponibilidad y un manejo más adecuado, (fiable, seguro, ágil y efectivo), de estas enormes bases de datos en el ámbito sanitario, contribuyendo con ello a la mejora de la calidad de la atención...

sábado, 15 de septiembre de 2012

Cómo transformar el modelo de atención sanitaria y social (y II)


Hacer realidad la transformación

En la última sección del Informe que venimos resumiendo: Transforming the delivery of health and social care. The case for fundamental change, se analizan cuáles serían los cambios precisos para hacer posible ese futuro proyectado. Desde una perspectiva tal vez excesivamente doctrinal o académica y poco realista, los autores abogan y mantienen una postura que podríamos denominar de ‘reformismo radical’, defendiendo la innovación permanente en la gestión, la urgente e imperiosa necesidad de hacer las cosas de otra manera, de cuestionar siempre lo existente, ensayar nuevas fórmulas por parte de todo tipo de agentes, -internos y externos-, suprimir y desmantelar todo aquello que no se demuestre útil o efectivo, etc. Aunque se exponen ejemplos concretos, no está del todo claro ni resulta tan evidente que la aplicación directa de sus recomendaciones y propuestas a esa realidad tan fragmentada y cambiante, -que ellos mismos reconocen-, sea la solución definitiva.

Sobre las fuentes de innovación y los cambios en el propio NHS, sostienen que los nuevos proveedores externos pueden facilitar la incorporación de nuevas fórmulas de atención como reflejo de la experiencia en otros sectores de prestación de servicios que han cambiado con éxito su antiguo modelo de negocio. Ello ayudaría a la transformación del modelo actual hacia otro más acorde con las necesidades detectadas y expuestas anteriormente. No obstante, reconocen las dificultades existentes y las resistencias que se han venido produciendo en los últimos tiempos a la contratación con empresas privadas y del tercer sector, por parte de los responsables del sistema tanto en el nivel de atención primaria como hospitalaria.

El desafío de la innovación

Existen tres grandes retos o desafíos para lograr incorporar la innovación y el aprendizaje en todo el NHS: la inercia del propio sistema, su carácter de sistema complejo adaptativo y la aversión al riesgo  

·         Las inercias del sistema

El primer reto es hacer que los cambios ocurran al ritmo y a escala de una organización tan grande y compleja como el NHS. Aunque algunas recientes mejoras en su desempeño demuestran que el cambio es posible, se han conseguido en un clima financiero favorable y han tenido tiempo para producirse. El NHS entra a partir de ahora en una década de austeridad, y es necesario concentrarse en hacer las cosas de manera diferente y no sólo en hacer más de lo mismo. Según el Informe, la inercia representa el mayor riesgo para el futuro del NHS. A menos que los líderes y directivos de los servicios sanitarios y sociales estén dispuestos a abrazar el cambio y cuestionar los modelos establecidos de prestación de servicios, la perspectiva que se adivina es la de un deterioro y declive a largo plazo en sus resultados y un sistema cada vez menos apto para su propósito.

La inercia del sistema refleja la complejidad de los sistemas de salud en general (no sólo del NHS), y se ha postulado que ello no es sino la respuesta natural de una organización que se enfrenta a muchas demandas que compiten entre sí. También es ilustrativa de la experiencia en la aplicación de programas de gestión del cambio, tanto en la atención sanitaria como en otros sectores, (que a menudo ofrecen mucho menos de lo que prometen), debido a la dificultad de cambiar las formas de trabajo establecidas. Esto es lo que subyace en la aseveración de que la inercia inherente es el mayor riesgo para el NHS en el futuro.

Una forma de superar la inercia del sistema es planificar la destrucción de las duplicidades y modelos de servicio redundantes, con el fin de crear el tiempo y el espacio necesarios para implementar otros nuevos. Se puede aprender aquí de los procesos evolutivos en biología, como la programación de la muerte celular, (apoptosis), que cumple y lleva a cabo esta función. En este sentido es necesario encontrar formas más eficaces para el desmantelamiento de servicios en el sector público, como se ha comprobado en estudios y análisis de casos. El ejemplo de los servicios de salud mental es relevante, ya que ilustra muy bien que es posible llevar a cabo grandes cambios, siempre que los acuerdos de financiación permitan habilitar nuevos servicios a medida que los antiguos son eliminados. En este caso, la visión futura de los cuidados prestados en la comunidad jugó un papel clave en el apoyo a los cambios que se produjeron, y esto estuvo ligado a un liderazgo nacional de los políticos y al liderazgo local de gerentes y clínicos. Aunque hubo que hacer frente a muchos retos en el camino, a lo largo de un período de 20 años se implementó un nuevo modelo de atención, en consonancia con esa visión.
nuevo modelo de atención, en consonancia con esa visión.

·         Sistemas complejos adaptativos  

El segundo reto es el hecho de que los sistemas de salud son sistemas complejos adaptativos,  y a diferencia de los sistemas mecánicos, no siempre pueden ser planificados y controlados de manera significativa. Los sistemas complejos adaptativos están formados por individuos y subsistemas cuyas interacciones son difíciles de predecir, que dan lugar a variaciones en su desempeño y en su práctica, y que hacen difícil difundir innovaciones entre organizaciones y dispositivos. Aunque algunas variaciones pueden no estar justificadas, otras pueden ser deseables, como una forma de ensayar y descubrir nuevos (y mejores) modelos de atención.

Los modelos lineales de cambio, como los propuestos en una reciente revisión sobre la innovación en el NHSpueden ofrecer menos de lo que prometen si fracasan por no tener en cuenta la naturaleza del NHS como sistema complejo adaptativo. El dilema consiste aquí en cómo hacer compatibles la comprensión de la complejidad y los muchos factores que influyen en la sostenibilidad, el declive, la propagación, difusión y contención de nuevas formas de trabajo, con la urgencia de hacer los cambios fundamentales esbozados. Al tiempo que no hay ninguna directriz política sencilla ni estrategias de gestión sin esfuerzo que puedan garantizar tanto la durabilidad de las nuevas prácticas de trabajo como su amplia y rápida difusión, está claro que es necesaria una innovación más rápida y generalizada.

La respuesta se encuentra, en parte, en encontrar maneras más efectivas de implicar al personal a todos los niveles en el desarrollo de nuevas formas de prestación de servicios y capacitarles para hacer cambios. Hay evidencias de empresas de carácter social y de cooperativas, (empresas propiedad de los empleados), en las que la clave para su éxito se encuentra en la capacidad de implicar al personal, más que en el modelo de propiedad per se. Otro prometedor enfoque es tratar de construir un movimiento social para el cambio, en el que la innovación se produzca aprovechando la creatividad, la energía y el compromiso de quienes trabajan en el NHS, reconociendo su motivación intrínseca para proporcionar una atención y unos cuidados de alta calidad que satisfacen las necesidades de los pacientes y usuarios del servicio. El desarrollo del NHS Change Model es un intento de traducir la teoría de los movimientos sociales en programas prácticos que marquen la diferencia a gran escala.

·         Asunción de riesgos

El tercer reto es la actitud de aversión a asumir riesgos en el NHS, más en general en los servicios públicos. La cultura imperante de gestión centralizada sitúa el objetivo del desempeño en conseguir las metas establecidas por el gobierno y no incentiva a los líderes a nivel local para ensayar nuevas fórmulas y modelos de atención. La experiencia de los NHS Foundation Trusts es bastante instructiva al respecto, al comprobar cómo la mayoría de estas organizaciones han sido lentas en hacer uso de las libertades financieras y de gestión que les dieron, lo que ha llevado a algunos a lamentar la cultura del NHS y la forma en que inhibió la innovación.

La falta de voluntad de las organizaciones del NHS en apartarse de las formas de trabajo establecidas ha ido en contra del enfoque que preconizan algunos sobre la ‘experimentación activa’, a través de la cual “el éxito surge del fracaso”. A menos que los políticos estén dispuestos a alejarse decisivamente de esta cultura y los directivos a nivel local estén también dispuestos a utilizar las libertades que se les han facilitado, el conformismo y no la experimentación seguirá siendo la norma. En estas circunstancias, el NHS no podrá realizar los cambios en la prestación de servicios en la escala y al ritmo que demandan los desafíos a los que se enfrentan los servicios públicos.

El camino a seguir

Por todas las razones apuntadas, los autores consideran difícil implementar los cambios transformacionales por los que se aboga en el Informe. No sólo no hay una varita mágica, sino que también hay grandes desafíos que apoyan la necesidad de introducir la clase innovaciones que son necesarias. El abordaje de estos desafíos requerirá probablemente el empleo de una serie de intervenciones que en su conjunto comprendan un complejo de acciones coherentes que “construyen y destruyen”.

Es esencial un enfoque que facilite la entrada de nuevos proveedores en el mercado, así como habilitar a los proveedores existentes para intentar diferentes aproximaciones de manera que el sistema de atención sanitaria y social se adapte a las cambiantes necesidades y demandas. Como se sostiene en el Informe, ello puede requerir centrar la atención en la destrucción planificada de modelos anteriores de prestación de servicios, o al menos en su ‘reinvención’, para permitir que se establezcan otros nuevos. En otras palabras, la salida es un condición previa para la entrada y, posiblemente, para la supervivencia.

Es necesario un liderazgo de primer orden para que esto ocurra, tanto localmente como a nivel nacional. Los líderes y directivos del NHS deben ser mucho más eficaces en la identificación y copia de las mejores prácticas dondequiera que se den. Esto supone ‘mirar fuera de sus organizaciones’ y estar dispuesto a intentar adaptar y ensayar ideas y enfoques desarrollados por otros, especialmente cuando exista un alto grado de certeza sobre la mejor manera de prestar la asistencia. La adopción sistemática de las mejores prácticas, cuando existen evidencias acerca de cómo proporcionar unos cuidados de alta calidad es una característica de las organizaciones sanitarias con un alto nivel de desempeño.

A nivel nacional el enfoque adoptado por el NHS Commissioning Board (Consejo de Dirección) debe entender el NHS como un sistema complejo adaptativo y reconocer cuáles sus límites de mando y control. En este enfoque resulta clave centrarse en los resultados globales del sistema permitiendo que las diferentes organizaciones trabajen para lograr innovaciones y mejoras. Por su parte, los políticos deben estar dispuestos a apoyar la asunción de riesgos y la experimentación, a sabiendas de que a veces ello puede suponer en fracaso.

En los sistemas complejos adaptativos a menudo se logra mejor la innovación aprovechando la creatividad y las habilidades de las personas en estos sistemas, en lugar de buscar los cambios a través de la jerarquía de la organización. El análisis realizado ya en 2001 por el Institute of Medicine de EEUU sugiere que ello puede hacerse mediante el establecimiento de algunas 'reglas simples' para orientar el comportamiento del sistema de atención de la salud del siglo XXI, como se ilustra en la tabla siguiente. Si se quieren conseguir resultados y cambios duraderos, la aplicación de este enfoque para el NHS supone que los líderes y directivos deben centrarse sobre el funcionamiento del sistema en su conjunto, en lugar de hacerlo sobre partes aisladas del mismo.

También se debe explorar el potencial de la innovación inversa y de modelos de atención radicalmente diferentes que pueden encontrarse en otras organizaciones, encontrando maneras de aprender de la experiencia y adaptar las innovaciones surgidas. Entre los ejemplos que se exponen se encuentra el de la Veterans Administration de EEUU como organización que en los años noventa llevó a cabo en un breve periodo de cinco años una enorme transformación en su sistema de prestación de cuidados, mediante la introducción de una serie de cambios e intervenciones.

Desde determinadas posiciones algunos pueden apoyar la necesidad de adoptar medidas mucho más audaces y radicales para enfrentar los retos que se avecinan, basándose en la vieja frase: 'tiempos desesperados requieren medidas desesperadas'. Los autores del informe no lo consideran oportuno, aun cuando este punto de vista pudiera resultarles atractivo, pues son conscientes de que los directivos nacionales y locales se enfrentan a la tarea de moverse hacia el sistema deseable del futuro con un legado de multitud de inversiones y decisiones de planificación anteriores. En estas circunstancias, pretender comenzar como si se dispusiera de una hoja en blanco simplemente no es una opción, y el foco debe estar en encontrar maneras de innovar que reconozcan la realidad de este legado, la complejidad de la gestión del cambio en el NHS y la urgencia de hacer realidad ese cambio.

Para lograrlo hay que destacar que el averiado sistema de prestación de servicios sólo se arreglará si se presta atención tanto a los medios del cambio como al punto final que debe alcanzarse. El debate sobre la innovación, aplicación y ejecución puede ser mucho menos atractivo en comparación con el debate sobre los nuevos modelos de atención, pero sin embargo es de importancia fundamental para establecer un plan creíble para el futuro. Algunos trabajos ponen especial énfasis en considerar las habilidades de ejecución como el ingrediente crítico en la innovación, más que la búsqueda de “la próxima gran idea”.

Con esta perspectiva, los líderes y directivos del sistema sanitario y de atención social deben alinear visiones sobre los recursos y encontrar formas más efectivas de llevar esas visiones a la práctica. El fortalecimiento de las capacidades y aptitudes para el cambio y el apoyo a los directivos del sistema de atención sanitaria y social para reinventar los servicios en las formas establecidas en el documento, son requerimientos críticos. Esto incluye comunicarse con los políticos y el público en cuanto a por qué es necesario el cambio fundamental y establecer una visión convincente sobre cómo será ese futuro diferente y mejor.
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Hasta aquí este interesante Informe del King’s Fund, que se anuncia como el primero de una serie de documentos que analizarán los cambios y modelos para el futuro de la atención sanitaria y social en el Reino Unido. Su objetivo no es proporcionar respuestas detalladas, sino más bien promover el debate y la discusión, proponer recomendaciones y explorar posibles vías de avance para ayudar a comprender mejor la realidad que muy posiblemente se avecina…

 

miércoles, 12 de septiembre de 2012

Cómo transformar el modelo de atención sanitaria y social (I)

Foto: Heinz-PeterBader (Reuters)

Exponemos a continuación un amplio resumen de cada uno de los apartados del Informe Transforming the delivery of health and social care. The case for fundamental change del King’s Fund, al que nos referíamos en una entrada anterior del blog.

Los impulsores del cambio

Para los autores del documento existen una serie de factores (drivers) que impulsarán y determinarán el cambio del sistema. Son los siguientes:

·         Cambios demográficos
·         Resultados en salud y esperanza de vida
·         La carga de enfermedad y discapacidad
·         Factores de riesgo
·         Expectativas de usuarios y pacientes
·         Avances médicos
·         Recursos humanos y financieros

La proporción de población mayor (>65 años) o muy mayor (>80 años) es creciente, lo que determina que también estén aumentando sus demandas de atención sanitaria y social. En este sentido, el sistema no se ha adaptado suficientemente para satisfacer las necesidades de ese creciente número de personas mayores.

Cabe destacar que se han producido progresos importantes en la lucha contra las que en su día fueron las principales causas de muerte prematura, y se ha hecho frente a factores de riesgo como el consumo de cigarrillos. Al mismo tiempo han surgido nuevos problemas que suponen una amenaza para la salud de la población en el futuro, destacando en particular un mayor consumo de alcohol, el sobrepeso y la obesidad. Los servicios sanitarios y sociales han desempeñado un papel muy importante en mejorar la salud de la población y el acceso a los cuidados y han evolucionado en respuesta a las necesidades cambiantes que han ido apareciendo.

Con todo, los servicios sanitarios y sociales han luchado para intentar adaptarse al ritmo de los cambios demográficos, a los cambios en la morbilidad y al aumento en las expectativas de pacientes y usuarios. Los avances médicos han significado que algunos problemas que antes eran imposibles de tratar, ahora son susceptibles de intervención médica, y que algunas enfermedades puedan ser detectadas en etapas previas. Los avances tecnológicos también han permitido que la atención pueda prestarse en diferentes lugares, con cuidados que pueden facilitarse de manera ambulatoria, en régimen de hospital de día o en el nivel de atención primaria.

No obstante, todavía se presta demasiada atención en hospitales y residencias, y los servicios asistenciales siguen teniendo mayor prioridad que la prevención. La atención a menudo está fragmentada y las necesidades de una población que envejece, para quien los problemas y enfermedades de larga duración y la multimorbilidad representan el mayor reto, no siempre están siendo bien atendidas.

Por otro lado, en cuanto a los recursos humanos y financieros, las restricciones en el gasto público significarán que las mejoras en la atención tendrán que financiarse al margen de los presupuestos existentes, y haciendo un uso más intensivo de los activos disponibles. Es necesario emplear la fuerza de trabajo de manera diferente y planificar cómo hacer frente a la escasez de personal que se plantea y a los excedentes en determinadas categorías laborales. A pesar de la expansión de los profesionales sanitarios, puede haber escasez de médicos de familia (GP’s) en el futuro, mientras que en los hospitales habrá oportunidades para alcanzar un mejor equilibrio entre generalistas y especialistas.

¿Está bien equipado el sistema actual de prestación de servicios para dar respuesta a estos determinantes?

En cuanto a la salud de la población y los resultados globales en salud, sería necesario dar una mayor prioridad a la salud pública, a la prevención en salud y la atención social. Aunque se han logrado avances en la prevención secundaria y en la mejora de la esperanza de vida, persisten las desigualdades de salud y se carece de métodos eficaces para la prevención primaria y abordar los determinantes de la salud. Los servicios todavía se centran demasiado en tratar enfermedades y problemas agudos de salud y situaciones de crisis.

El sistema de Atención Primaria en el Reino Unido está más firmemente implantado que en muchos otros países, y ofrece una gama más amplia de atención que en cualquier otro momento en la historia del NHS. A pesar de ello, hay evidencia de que existen amplias variaciones en la calidad de la atención y desigualdades en la distribución de los GP’s. Si el objetivo es abordar estas variaciones y prestar más atención fuera del hospital, el actual modelo de práctica generalista no es apto para este propósito.

Con respecto a la atención hospitalaria, es esencial introducir cambios fundamentales en su forma de trabajo. Debe mejorarse la calidad de la atención en los hospitales mediante una mayor concentración de servicios especializados, apoyándose en evidencias; reducir la duplicación de servicios hospitalarios locales, haciendo un uso más eficaz del personal médico, incluyendo las tardes y los fines de semana. Además, hay una urgente necesidad de prestar cuidados a personas mayores frágiles y a personas al final de la vida, en dispositivos y recursos alternativos adecuados.

La forma en que se prestan los servicios de atención social, así como su financiación, necesitan una revisión radical. La personalización de los cuidados, una integración más estrecha con la atención sanitaria, con los recursos de alojamiento y el uso de la tecnología crean oportunidades para la innovación. Se necesitan nuevos modelos residenciales y poner un mayor énfasis en la adopción por las personas de decisiones informadas sobre su cuidado. Es necesario encontrar recursos suficientes mediante la oportuna combinación de fuentes públicas y privadas para pagar una atención con la calidad adecuada.

Aunque la salud mental en Inglaterra se comporta bien en muchas comparaciones internacionales, el modelo actual de atención está fracasando en varios aspectos. El sistema trata los problemas de salud mental de forma aislada de las necesidades físicas, y pierde oportunidades para conectar con otros servicios públicos que son esenciales para la recuperación y rehabilitación. Superar estas debilidades podría aliviar la presión en otras partes del sistema, donde las enfermedades físicas se ven exacerbadas por los problemas de salud mental no resueltos.

El análisis lleva a concluir que el sistema existente, (a base de remiendos), no podrá llevar a cabo los cambios transformacionales que se requieren. Es necesario un cambio radical en el pensamiento y la acción para abordar las debilidades fundamentales de un sistema que sigue centrado en los problemas de ayer, en lugar de anticipar lo que se necesitará en el futuro. En este punto hay que reconocer que el NHS no está solo en la necesidad de reorientar fundamentalmente la manera de prestar los cuidados; como otros sistemas del mundo, ha sido igual de lento para adaptarse a las necesidades cambiantes que han ido surgiendo.
El sistema de atención sanitaria y social del futuro

En este apartado del Informe se exploran algunos de los cambios que sería necesario introducir en el sistema, referidos sobre todo a los siguientes aspectos:

·         Cómo fortalecer el papel de los pacientes y usuarios en los equipos de atención.
·         Nuevas funciones y roles para los profesionales.
·         Replanteamiento de los lugares donde prestar la atención y cuidados.
·         El uso de las nuevas tecnologías de la información y la comunicación (TIC).
·         Cómo aprovechar el potencial de las nuevas tecnologías y avances médicos.
·         Cómo hacer un uso inteligente de la información y de los datos.

Recordando una observación atribuida a William Gibsonsegún la cual ‘The future is already here – it’s just not very evenly distributed’, (el futuro ya está aquí, solo que no está distribuido de manera muy uniforme), se exponen algunos ejemplos y experiencias de cómo pueden hacerse las cosas de otra manera, y que demuestran hacia donde se debería evolucionar para conseguir un sistema de prestación de servicios más adecuado para el futuro.

Con respecto al papel de los pacientes y usuarios en los equipos de atención, el sistema de prestación de servicios será más adecuado cuando aquellos participen activamente en el diseño de la atención y los cuidados y sean considerados “co-productores”, miembros clave del equipo de atención, recibiendo suficiente apoyo e información para permitirles su autocuidado y el manejo de su enfermedad.

Para adecuarse al futuro, los roles profesionales deben ser más flexibles con el fin de que se adapten a las cambiantes necesidades de los pacientes. Esto supone que todos los miembros del equipo han de tener claras sus funciones y responsabilidades, y estar capacitados para asumir tantas competencias y responsabilidades como sean capaces (incluyendo los pacientes y trabajadores no profesionales). El sistema también debe garantizar una combinación apropiada de generalistas y especialistas.

Sobre el lugar de prestación de la atención y los cuidados, estos deben proporcionarse de manera segura y eficiente, facilitando la atención en el lugar correcto y en el momento adecuado (oportuno) o conveniente para los usuarios, reduciendo la sobredependencia de los hospitales y residencias. El objetivo será promover el trabajo integrado y el uso flexible de los dispositivos existentes, aprovechando al máximo los recursos disponibles.

El sistema de salud y cuidados –de atención sanitaria y social- será más adecuado cuando los pacientes y usuarios puedan interactuar con los proveedores en el momento y lugar más conveniente para ellos, utilizando las TIC disponibles y facilitando apoyo para ser atendidos en casa usando dispositivos de teleasistencia y telemedicina (desarrollando la e-Health).

Deberá utilizar todos los recursos, identificando y evaluando el potencial de las nuevas tecnologías y avances médicos, adoptando y difundiendo con rapidez los de probada efectividad. Entre las potenciales oportunidades se encuentra el desarrollo de la genómica y la medicina personalizada, la miniaturización en la aplicación de fármacos, la medicina regenerativa, etc. El papel de las agencias de evaluación de tecnologías sanitarias, (el NICE en el caso del Reino Unido) es muy relevante en este aspecto.

Finalmente, el sistema sanitario y de atención social será más adecuado y adaptado para el futuro cuando los pacientes tengan el control de sus propios datos sobre su salud y sus cuidados, y estos sean analizados en tiempo real y devueltos para poder tomar decisiones.
(Continuará…)

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