domingo, 29 de enero de 2012

¿Qué Innovación?

                                                                                                Foto: Zigazou76 (flickr)

Organizado por varias instituciones, empresas y organizaciones (ESADECREAPOLIS Flowlaby CEG), en colaboración con el Departamento de Salud de Cataluña y el patrocinio de la industria farmacéutica, el jueves 26 de enero tuvo lugar la I Jornada de Innovación, Transformación y Excelencia en los Servicios Sanitarios (ITESS) acerca de "El reto del paciente crónico frágil". Se planteaba (una vez más) la necesidad de abordar la atención al paciente crónico como oportunidad para innovar y avanzar en la gestión del propio sistema sanitario. En este caso se pretendía tratar el tema: de una manera amplia y abierta a todos los implicados: pacientes y sociedad, profesionales de la salud, instituciones, empresas y administraciones relacionadas con la salud. Se quiere promover el cambio necesario en el ámbito sanitario y facilitar herramientas para que los profesionales y los diversos agentes implicados puedan hacerlo realidad. La atención al paciente frágil, es una atención que necesariamente se debe enfocar como proceso, identificando y gestionando la implicación de todos los agentes, para ser capaces de dar un servicio de calidad a todos los grupos de interés. Por todo ello, el objetivo principal de esta Jornada era reflexionar sobre los retos de transformación que afrontará en el futuro la atención sanitaria y concretamente el proceso de atención al paciente crónico frágil: como se ha de enfocar su gestión – bajo qué modelo-, qué herramientas de gestión hay al alcance de los centros sanitarios, los profesionales y qué buenas prácticas de referencia pueden ser de utilidad.”

(En #ITESS de Twitter pueden seguirse los comentarios más relevantes de la jornada).

A mi juicio la mesa más interesante fue: ¿Cómo conseguir pacientes co-responsables? Con la participación de Kate Lorig, Directora del Stanford Patient Education Research Center y Simon Knighton, Director of Matrix-s (United Kingdom), moderada por el Dr. Albert J. Jovell, Presidente del Foro Español de Pacientes.

La Dra. Kate Lorig, creadora en los años 80 del programa de “paciente experto” de la Universidad de Stanford dejó uno de los mensajes más claros: Con los pacientes hay que trabajar y centrarse en lo real y dejar de trabajar o pensar en lo ideal: perseguir objetivos reales [concretos] y no ideales.

Por su parte, Simon Knighton, anterior 'chief executive' del Expert Patients Programme Community Interest Company en el Reino Unido, recordó algo que puede parecer obvio o elemental, pero que no lo es tanto: El objeto de nuestro trabajo [el paciente] no es algo nuevo...




Puede definirse la innovación como el proceso de creación y desarrollo de productos, procesos, servicios, tecnologías o ideas mejores o más útiles y eficaces para hacer frente y satisfacer una determinada necesidad (o deseo). La innovación difiere de la invención en que la primera se refiere a la utilización de una nueva idea o método, mientras que la invención se refiere más directamente a la creación de la idea o el método en sí. La “gestión de la innovación” consistiría en el conjunto de estrategias, tácticas y operaciones que se aplican para (en) el desarrollo de la innovación.

En el artículo editorial del primer número de la Revista de Innovación Sanitaria y Atención Integrada (RISAI), uno de los editores comentaba, hace ya casi tres años, que la palabra innovación se había hecho omnipresente, alcanzando el don de la ubicuidad, al haberse convertido en los últimos años en una fuerza conductora de casi todo el pensamiento organizativo y social. Añadía que, por sus especiales características, en el sector sanitario, “poco expuesto a las fuerzas de mercado y con fuerte dependencia de las políticas públicas (al menos en nuestro entorno), la innovación sanitaria es [un] camino de progreso y vía de solución de los distintos retos descritos.”

La innovación de productos o servicios ha adquirido una importancia creciente como motor de cambio de la competitividad empresarial de las economías avanzadas. Ello ha sido el resultado de diversos factores, como la globalización, la entrada de nuevos competidores de países en desarrollo con estructuras de costes más favorables, el perfil de los clientes cada vez más informados y exigentes, la diferenciación o la necesidad de disponer de un producto competitivo para acceder a nuevos mercados (y más en las situaciones de crisis o recesión económica).

Proceso de desarrollo de un producto o servicio


Así pues, innovación es un término ubicuo, en boca de todos. Para algunos, algo así como la “medicina de la competitividad”. Se elaboran indicadores, estadísticas e informes por sectores y empresas; distintas escuelas de negocios (ESADE, IESE, EOI…) crean asignaturas, tecnología y centros para la creatividad, para pasar de la idea (la conocida I+D) hasta la materialización (la menos conocida +i), para el fomento de una cultura de la innovación…

En el ámbito sanitario, la efectividad de los procesos pasa por mantener un adecuado equilibrio entre las innovaciones diagnósticas y terapéuticas. El diseño de sistemas de atención y las tecnologías de la información deben estructurarse de acuerdo a la mejor evidencia y experiencia, una formación constante y una adecuada revisión de los ‘‘productos’’ que ofrecen los procesos sanitarios ofertados. Para ello, debe mantenerse constantemente el objetivo en el paciente, incrementando constantemente la calidad, la seguridad, el conocimiento y el valor desarrollado en cualquier modelo sanitario, lo que puede llevarse a cabo mediante la aplicación al sector de técnicas de reingeniería de procesos sanitarios como las empleadas en otros sectores.

Pero lo cierto es que, igual que ha ocurrido con otros términos como calidad, excelencia, seguridad o eficiencia, -que han llegado a convertirse en auténticos comodines cuyo significado es cada vez más difícil de acotar-, palabras como cambio, progreso, o innovación han perdido gran parte de su sentido original y han sido en gran medida usurpadas por el poder tecnoeconómico, erigido en encarnación de todas ellas...
La introducción de la innovación en los Sistemas Sanitarios: Un problema multifactorial

En cualquier caso, la incorporación y difusión de cualquier innovación (también en el ámbito sanitario) es un problema multifactorial y, como en su día puso de manifiesto el sociólogo norteamericano Everett M. Rogers en su teoría de la difusión de las innovaciones, la implantación viene condicionada por numerosos elementos. Su conocido modelo de adopción de innovaciones sigue vigente:


Hace ahora justamente un año, en enero de 2011, se hacía público un documento sobre las recomendaciones para mejorar la adopción de las innovaciones sanitarias y su utilización en la sanidad española, elaboradas a partir de una Jornada organizada por la OMC, la Fundación para la formación de la OMC y la Fundación Kóvacs. Tras reconocer y constatar que “la adopción injustificada y el uso inapropiado de las innovaciones sanitarias merma la calidad de la asistencia sanitaria, expone a los pacientes a riesgos injustificados, y genera un derroche de recursos sanitarios que, por su magnitud, amenazan la sostenibilidad del SNS”, el informe recogía una serie de conclusiones y recomendaciones técnicas e institucionales. Entre las más significativas se encuentra la de exigir a la Administración que mejore el proceso de adopción de las innovaciones sanitarias, y el control de uso apropiado de las tecnologías que se aplican. Asimismo, recomienda que las Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias incrementen la publicidad y transparencia en sus informes, y a los gestores y responsables sanitarios que dejen de financiar aquellas tecnologías cuya eficacia y efectividad no estén suficientemente contrastadas.

Un reciente artículo editorial de la revista GCS (vol 13, Número 2. Verano de 2011) insiste en la necesidad de revisar las limitaciones y deficiencias en la incorporación de nuevas tecnologías al SNS  y recuerda que “hay bastantes evidencias que apoyan que es la innovación la responsable de la mayor parte del aumento del gasto de los sistemas sanitarios.”

Así las cosas, parece oportuno apoyar algunas de las “Diez propuestas desde la mitad oscura” que hacía Sergio Minué en su blog El Gerente De Mediado. Seleccionamos cuatro de ellas, pero es muy recomendable revisar todas ellas:

1. No Innovar: ¿Por qué no pedir (…) una moratoria de innovaciones en los servicios sanitarios españoles, que costarán inevitablemente mucho dinero y cuya efectividad está por demostrar, al menos hasta que pase la crisis?

2. Evaluar los “crecepelos” sanitarios y demás innovaciones milagrosas: Muchas de las grandes esperanzas de cambio organizativo no han demostrado aún su efectividad, al menos respecto a las expectativas generadas por sus impulsores.

3. Pedir la documentación a los evaluadores: Proliferan por cada comunidad instituciones y negociados diversos dedicados a evaluar y acreditar centros, servicios y profesionales. Al margen de la inmensa burocracia que generan, aún desconocemos si sus procedimientos han servido para mejorar el desempeño de lo que evalúan.

4. Estimular el "pensamiento negativo": …buscar y vigilar la posible aparición del fallo. Un poco más de cautela y crítica y algo menos de optimismo complaciente.

En definitiva se trata de “desinvertir” en lo que no añade salud, suprimir lo inapropiado y fútil para reinvertir en lo realmente efectivo y eficiente. Hay que volver a preguntarse ¿qué es bueno para el enfermo?

Desinvertir es eliminar práctica médica, medicamentos o tecnologías para los que existe evidencia científica de que aportan poco o ningún beneficio a la salud. Significa dejar de hacer aquellas intervenciones que pueden ser claramente ineficaces, es decir, que tienen un escaso o nulo valor. Suprimir las intervenciones que pueden ser inseguras, es decir, aquellas cuyos riesgos superan a los beneficios. Cambiar las intervenciones que pueden ser innecesarias por otras alternativas más sencillas, menos agresivas y más económicas. Eliminar las intervenciones inútiles, que ya no aporten valor al paciente, así como las que sean inclementes, cuyo resultado sea una calidad de vida inaceptable, o las intervenciones que podrían considerarse y ser calificadas de insensatas, con un coste desproporcionado y efectos muy limitados. Algo que ya sabíamos por Bryan Jennet (Br Med J 1984 ; 289(6460): 1709–1711)
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Y un último mensaje de Kate Lorig, por si a alguien se le había olvidado:
El (los) paciente(s) no es(son) el problema, el problema es(son) la(s) enfermedad(es)…

Ah! …y por cierto, hablando de innovación, ¿no se llama Innova ese 'conglomerado' de empresas públicas excelentemente gestionadas hasta hace muy poco tiempo por el Presidente del ICS?

martes, 24 de enero de 2012

Vigencia de Dickens

                                                                                               Charles Dickens c. 1860


“Mirar lo que se tiene delante de los ojos requiere un constante esfuerzo”
George Orwell

Se conmemora el bicentenario del gran novelista Charles Dickens (1812-1870) y los suplementos literarios de los periódicos se apresuran a divulgar la efeméride, a la que acompañan reediciones, biografías, sesudos y eruditos estudios que invitan a rendir con su lectura el mejor homenaje a uno de los más grandes narradores de la historia de la literatura.

"Era el mejor de los tiempos, era el peor de los tiempos, la edad de la sabiduría, y también de la locura; la época de las creencias y de la incredulidad; la era de la luz y de las tinieblas; la primavera de la esperanza y el invierno de la desesperación".

Estas líneas, que bien podrían referirse a nuestra época actual, constituyen el comienzo de Historia de dos ciudades, una novela histórica ambientada en la época de la Revolución Francesa que Charles Dickens publicó en 1859. 

Algo que también le hace estar de plena actualidad es su infatigable lucha contra la piratería de sus textos (en EEUU la ley protegía solo a los estadounidenses y los editores podían publicar a autores británicos sin pagar derechos).  Fue un insuperable portavoz de las desigualdades y de la injusticia social. El mismo Marx escribió sobre Dickens que "había proclamado más verdades de calado social y político que todos los discursos de profesionales de la política, agitadores y moralistas juntos".

He aquí tres novelas de Charles Dickens cuyos títulos son un prodigio de síntesis y concisión y que por sí solos reflejan muy bien el difícil y sombrío panorama socioeconómico y profesional (también sanitario) en el que nos movemos:

Casa desolada (1852-53)



Este bicentenario es un buen momento para conocer algo más acerca de la frágil naturaleza humana, de las miserias y las injusticias… no solo las de la Inglaterra victoriana.

No obstante, aunque a algunos pueda resultarles paradójico, recordemos aquella aguda frase de Virginia Woolf en The Common Reader:

“…el único consejo que una persona puede darle a otra sobre la lectura es que no acepte consejos.”

jueves, 19 de enero de 2012

"El Comprimido"


El derecho de los profesionales sanitarios del SNS
a recibir información veraz sobre medicamentos

Como han hecho desde otros lugares de la blogosfera sanitaria en esta misma semana, (entre otros en: Salud con cosas, La consulta del Dr. Casado, Salud comunitaria, Cosas del PAC, Grupo de Nuevas Tecnologías de la SoMaMFyC, etc.), transcribo el siguiente post que se hace eco de una serie de hechos relacionados con un estudio sobre los SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs for Osteoarthritis) publicado en su día en el boletín de información farmacoterapéutica El comprimido, de IB-SALUT. El asunto ha provocado cierto escándalo mediático en el Servei de Salut de les Illes Balears.

 

Se trata de una pequeña muestra de apoyo a una serie de profesionales cuya labor no es otra que contribuir a la difusión de la mejor evidencia disponible en beneficio de los pacientes, y que se han visto enfrentados a la incomprensión de sectores que parecen defender otro tipo de intereses (políticos e industriales). No sé qué creen algunos que son los conflictos de intereses o la defensa del interés general :

 

El artículo 75 de la Ley 29/2006, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, recoge que “las Administraciones públicas sanitarias dirigirán sus actuaciones a instrumentar un sistema ágil, eficaz e independiente que asegure a los profesionales sanitarios información científica, actualizada y objetiva de los medicamentos y productos sanitarios”.

En las últimas semanas hemos podido comprobar sin embargo, cómo algunas empresas y algunas personas -responsables públicos- parecen no estar muy de acuerdo con esta normativa, la ignoran o bien la interpretan de una forma muy sui generis.

Por un lado, una empresa farmacéutica que no quiere o a la que no le gusta que grupos de evaluación independiente elaboren y difundan información, basada en la evidencia científica, sobre sus productos, y que no duda en demandar por la publicación de artículos de revisión aparecidos  en un boletín y en un blog de información farmacoterapéutica, El Comprimido. Los citados artículos únicamente trataban de proporcionar información contrastada al profesional sanitario, y una recomendación final acerca del empleo de estos productos, lo que en ningún caso obligaba al médico a modificar su prescripción ni comportaban un impedimento para la financiación de los mismos dentro de la prestación farmacéutica del servicio de salud responsable de su publicación.

Por otra parte, el Director General de dicho Servicio de Salud quien, en la misma línea que lo argumentado por la empresa farmacéutica, envía la víspera del día de Reyes una nota a los médicos de atención primaria del área sanitaria de Mallorca donde cuestiona lo publicado unos meses atrás por el mismo Servicio de Salud que dirige, diciendo que “evidencias científicas surgidas posteriormente a la publicación de los dos metaanálisis comentados en El Comprimido, demuestran los sesgos asociados a ambos estudios, por lo que no es adecuado utilizar estos metaanálisis tan controvertidos [sic] para hacer recomendaciones farmacoterapéuticas que afectan al prestigio de unos fármacos” . En dicha nota no figura ninguna referencia bibliográfica que permita localizar esas "evidencias científicas surgidas posteriormente" que se mencionan, ni se explique la causa que ha motivado el envío de la citada nota.

Frente a estas empresas y personas, pensamos que la “información científica, actualizada y objetiva de los medicamentos y productos sanitarios” no solo es un deber de la Administración, sino también un derecho de los profesionales sanitarios, y manifestamos nuestra oposición a cualquier tipo de maniobra que, de una u otra forma, intente limitar este derecho y pretenda impedir que la información se difunda de forma adecuada.

"Fármacos sintomáticos de acción lenta y administración oral para la artrosis: dudosa eficacia en el control sintomático y nula actividad condroprotectora". Como resumen, vale el que realiza Salvador Casado para sus pacientes: los fármacos "protectores del cartílago" no tienen demostrada eficacia superior a placebo, tal y como les explica en consulta.

 

Pues eso.

miércoles, 18 de enero de 2012

Más sobre SOSTENIBILIDAD (del SNS)

Nunca se sabe quien tiene razón, pero siempre se sabe quien manda
Ley de Whistler *

Uno de los lugares comunes que venimos oyendo con (excesiva) frecuencia, desde hace algún tiempo, es que hemos de tener el sistema sanitario (o el estado del bienestar) que podamos pagarnos (colectivamente, se entiende). Pero, ¿cuánto es lo que podemos, o mejor, queremos o estamos dispuestos pagar?

Es claro que hablamos de preferencias de gasto público y de toma de decisiones colectivas, lo que en una sociedad democrática se revela mediante fórmulas de participación pública que permita la discusión racional de diferentes propuestas alternativas y (en su caso) la elección de sus representantes.

Pero se insiste de manera reiterada en la necesidad de reducir, reformular o “repensar el Estado del Bienestar”, refiriéndose sobre todo a políticas de recortes.

Se trata de un debate en el que suelen hacerse muchas trampas y en el que se disfrazan criterios o decisiones de carácter exclusivamente político, con criterios supuestamente técnicos o de expertos. (Claro que lo que está en juego es del orden de 70.000 millones de euros). No está de más recordar que las decisiones en el ámbito de la política sanitaria, como en tantos otros campos, son eso: eminentemente políticas, sobre todo si se trata de acciones que tienen un enorme componente e impacto redistributivo. Es decir, que deben valorarse si las ganancias de los que ganan con los cambios y reformas que se pretenden introducir, superan a las pérdidas de los que pierden, teniendo en cuenta además el coste de oportunidado sea, el valor de la mejor opción no realizada. Y ahí está el problema: ¿quién define lo que es mejor?

Hace unos días finalizábamos una de las primeras entradas de este año aludiendo a la I Conferencia General sobre Sostenibilidad del Sistema Sanitario en España, promovida por la Fundación Bamberg. No deja de resultar llamativo que en el discurso de presentación de la misma, el propio Presidente de la Fundación ya tomaba posición de partida:

“Parece que todos estamos de acuerdo en que nuestro sistema sanitario, tal como lo conocemos, no es económicamente sostenible. No solo el nuestro, sino que este es un problema que comparten los países de nuestro entorno [sic].”

Después de señalar al envejecimiento de la población de manera exclusiva, (errónea o interesadamente), como causante de las dificultades económicas para financiar los servicios sociales y de las tensiones en la economía, (en ningún momento se refiere a la incorporación de nuevas tecnologías o medicamentos, a la ineficiencia o la inadecuada práctica clínica…), concluye con un argumento casi circular:

“Todos coincidimos en reconocer el envejecimiento de la población. Este envejecimiento no solo está provocado por el alargamiento de la vida sino fundamentalmente por la baja natalidad. Este hecho incide gravemente sobre la capacidad de financiación de los servicios sociales y sobre la economía en general.
(…) se hace urgente e inaplazable reducir el gasto público mediante la realización de acciones urgentes tales como la racionalización de las prestaciones y la adopción de medidas de recorte de los gastos [sic].”

Todo esto suena mucho a sofismas y profecías autocumplidas.

En el transcurso de la Conferencia, Fernando Lamata, exConsejero de Salud y Bienestar Social de Castilla-La Mancha y exSecretario General de Sanidad, actualmente Diputado Regional en las Cortes de Castilla-La Mancha, realizaba una intervención en la que intentaba responder a la pregunta: ¿Cuál es el gasto sanitario razonable, sostenible por un país?

Su respuesta es clara:

"El gasto sanitario total de un país (público y privado) depende de la renta de cada país. Un país más rico puede gastar más y un país pobre, menos. (…) la proporción de gasto sanitario público no depende tanto del nivel de renta, como de la orientación política del Gobierno. La pregunta que se hacen las sociedades es si la atención sanitaria es una cuestión privada, que debe resolver cada uno con su sueldo o sus ahorros, o si es una cuestión que debemos afrontar entre todos, un derecho que debe ser garantizado con fondos públicos, ya que la atención a muchas enfermedades es muy costosa y una familia normal no podría hacer frente a los gastos, se arruinaría o no recibiría atención."

Evidentemente, sostiene Lamata, el importe del gasto sanitario público crecerá o decrecerá en función de las posibilidades de cada país y de cada momento”, pero concluye que “el gasto sanitario público en España es razonable y proporcionado, adecuado a nuestro nivel de renta. Con datos de OCDE 2011, referidos a 2009, España gasta el 6.99 % del PIB. En Francia, 9.2 %; en Alemania, 8.9 %; en Reino Unido, 8.2 %; en Italia, 7.4 %; en EEUU, 8.3 %. Es decir, nuestro gasto sanitario público no es exagerado. Además, con ese gasto, se ofrece una atención de buena calidad (hasta ahora), para toda la población, con unos resultados excelentes (mayor esperanza de vida, menor mortalidad infantil, mejor sistema de trasplantes del mundo, etc.). El gasto sanitario público en España se ha mantenido estable en 2010 y 2011. Es decir, el GSP es 7 % del PIB. Dos puntos menos que Francia, Alemania, un punto menos que Reino Unido, medio punto menos que Italia y que EEUU.”

Finalmente, recuerda que la sanidad, como sector económico, es también un factor de desarrollo, de cohesión social y de estímulo al crecimiento. Por ello, la sanidad debe ser contemplada no sólo como gasto, sino como inversión, como fuente de creación de conocimiento, de riqueza y de empleo.

En línea con esta misma posición, el profesor Viçenc Navarro indicaba en un blog hace un par de meses que:

“En realidad, España se gasta en el Estado del bienestar mucho menos de lo que debería gastarse por su nivel de riqueza. España, cuyo PIB per cápita es ya el 94% del PIB per cápita promedio de la UE-15, se gasta en su Estado del bienestar sólo el 74% de lo que se gasta el promedio de la UE-15. Si se gastara el mismo porcentaje, el Estado del bienestar español recibiría 66.000 millones de euros más de lo que se gasta ahora. Es una falsedad, por lo tanto, indicar que nos gastamos más en el Estado del bienestar de lo que podemos permitirnos.”

                                                                            Foto: Alejandro Ruesga 16-01-2012

El pasado 27 de diciembre la Federación de Sanidad y sectores sociosanitarios de CCOO presentó también un documento en el que lleva a cabo un análisis y valoración de los presupuestos en materia sanitaria de las diferentes CCAA para 2012, (a excepción de Castilla-La Mancha, en donde todavía no ha sido presentado). El Informe muestra su preocupación por los criterios que se han aplicado en la elaboración de los presupuestos de las CCAA, que afectan de manera directa tanto al futuro como a la sostenibilidad del SNS.

En un librito recién publicado, (Te puede pasar a ti. La Sanidad Pública beneficia a todos. Ed. Proteus. Barcelona, enero 2012), que generosamente me regaló con una amable dedicatoria, Albert J. Jovell se refiere a la viabilidad financiera de la sanidad:

“El gran reto del sistema público español es el de garantizar que los principios liberal-igualitarios de justicia social permitan alcanzar los objetivos de equidad, calidad y eficiencia en la provisión de los servicios de salud”, teniendo en cuenta que en un periodo de crisis como éste en el que nos encontramos, “el desequilibrio entre ingresos y costes obliga a buscar fórmulas que incrementen los ingresos”, lo que pasaría por “aumentar los impuestos directos y los indirectos en aquellas partidas que no cubren necesidades sociales críticas”.

No parece ser ese el camino emprendido; a pesar de las recientes subidas impositivas anunciadas por el Gobierno, la senda de los recortes sanitarios es la más transitada. Algunos ya señalan directamente que no es la crisis, sino la privatización.”

De cualquier manera, como bien dice J. R. Repullo, en la tarea conjunta y compartida de encontrar soluciones a los retos de la sostenibilidad financiera del SNS no necesitamos ni optimistas o entusiastas ingenuos e irresponsables, ni catastrofistas interesados con discurso único: Realidad hay más de una (Joan C. March y Mª Ángeles Prieto dixit). 

En una Tribuna de prensa publicada hace unos días, (¿Sanidad sostenible? El País,  4/1/2012), Adela Cortina, catedrática de Ética y Filosofía Política. explicaba que en cualquier sociedad democrática los representantes deben explicar sus propuestas de forma sincera y los ciudadanos discutir sobre ellas en la esfera pública, de modo que pueda llegarse a la mayor cantidad de acuerdos posibles…

Lo que ya no está tan claro es que eso esté realmente ocurriendo…

* Comunicada por Manuel Bayona, es una de las derivaciones de la conocida Ley de Murphy

lunes, 16 de enero de 2012

“Embriología sagrada”

Una recomendación literaria


En 1749, siendo rey de Nápoles y Sicilia, Carlos III emitió una real pragmática en la que obligaba a médicos, cirujanos y comadres, incluso a curas y familiares de las fallecidas, a liberar mediante cesárea a los no nacidos de los cadáveres de sus madres bajo pena de ser acusados de homicidio si no lo hacían.

Pocos años antes, en 1745, el jesuita Francisco Manuel Cangiamila (1702-1763), Inquisidor de Sicilia, Canónigo Magistral de Monreal y Arcipreste de la iglesia madre de Palma de Montechiaro, había publicado en latín su Embriología Sagrada, dedicada a los Curas, Confesores, Médicos, y Matronas, conteniendo precisamente los remedios, reglas y métodos para la salvación de los niños no nacidos.

Una vez en el trono de España, Carlos III encarga a su consejero, don Leopoldo de Gregorio, Marqués de Esquilache que difunda en sus nuevos reinos la práctica de la cesárea a las mujeres fallecidas en estado. Así es como, en enero de 1761, Esquilache remitió un ejemplar latino del tratado de Cangiamila a todos los Obispos de España, encargándoles que la tuviesen presente en la práctica del ministerio Episcopal, y ordenándoles  que “…pusiesen cuanto estuviera de su parte para que los Párrocos y Sacerdotes, adoptasen sus doctrinas por la mucha necesidad y utilidad espiritual y corporal que había, de que estos conocimientos teológico-médicos se extendiesen a las pequeñas aldeas donde frecuentemente se hallan sin médicos, cirujanos, ni matronas, por no tener fondos suficientes para señalarles una decente dotación.”


El éxito de la difusión de esta técnica quirúrgica llevará al propio monarca a patrocinar en 1785 la traducción al castellano de esta Embriología Sagrada. Algunos autores publicarían también años más tarde alguna otra obra de este tipo.

Este es el desconocido episodio histórico a partir del cual arranca nuestra recomendación literaria.

Publicada hace apenas tres meses, en octubre de 2011, El médico de Esquilache es una breve novela ambientada en pleno siglo XVIII, que se lee de un tirón, sin apenas desfallecimiento, con interés y curiosidad. Su argumento no deja de ser sorprendente: un joven médico siciliano, destinado en la corte de Carlos III, viaja al norte de "estos Reinos de España" para "hacer cumplir la obligación de practicar la operación cesárea en los cadáveres de las mujeres en estado con el fin de que los niños vivos no sean enterrados cruelmente dentro de ellos". Se consigue con estas disposiciones "...la salvación de los niños no nacidos, pues al extraerlos de sus madres difuntas mediante la operación cesárea se evita su muerte eterna y aun la temporal a que les condena su ignorancia." 

El argumento no se limita sin embargo a los acontecimientos derivados de una misión tan singular y extraña, sino que, como subraya el fajín promocional del libro, se extiende hasta convertirse en un auténtico thriller en el Siglo de las Luces, subrayando la tensión entre el nuevo espíritu racionalista y el oscurantismo y la superstición. “Una novela insólita, prueba de que la erudición puede ser a un tiempo divertida y prodigiosa”, según Andrés Trapiello.

Escrita con un lenguaje propio de la época, a modo de una relación o crónica, mediante una “Carta que Don Gesualdo Boncompagni, médico de la Corte, dirige al Excmo. Señor Don Leopoldo de Gregorio, Marqués de Esquilache, Secretario de Despacho Universal y de Hacienda del Rey nuestro Señor Carlos III”, en ella, el protagonista narra “…los extraños sucesos de que fui testigo durante mi viaje y que están llamados a perdurar en mi memoria hasta el final del círculo de mis días.”

En sus andanzas por los valles de Cantabria cercanos al Señorío de Vizcaya, acompaña al protagonista un viejo cirujano militar de Castro Urdiales, León de Bores, hombre eminentemente práctico y poco imbuido del novedoso espíritu racionalista que, a mi juicio, es el personaje más entrañable del relato. Ambos se enfrentarán a una serie de misteriosos asesinatos que los lugareños creen obra de una criatura monstruosa.

En un momento de la novela, Boncompagni realiza un hermoso elogio de Leon de Bores:

“Ahora me preciaba de haber conocido gracias al viejo cirujano el secreto de mi oficio de médico, que es escudriñar en el corazón del paciente las claves del morbo del cuerpo y buscar en los síntomas físicos de la enfermedad las razones del desarreglo del espíritu.”


En uno de los capítulos de su libro Mejor. Notas de un cirujano sobre como rendir mejor (2009)  Atul Gawande hace un balance de los cambios ocurridos en la práctica obstétrica a lo largo del s. XX:

“…el grado en que la medicina ha transformado los partos es asombroso y, para algunos, alarmante. Hoy en día la monitorización del latido fetal se utiliza en más del 90 % de los partos, los fluidos intravenosos en más del 80 %, la anestesia epidural en tres cuartas partes y los fármacos para acelerar el parto (…) en por lo menos la mitad de ellos. En la actualidad el treinta por cien de los partos estadounidenses son por cesárea y la proporción sigue en aumento. La especialidad de la obstetricia ha cambiado, y quizá también y de modo irreversible, el propio fenómeno del parto.”

El parto natural se está convirtiendo en un fenómeno cada vez más raro. Las madres son “bombardeadas” con diferentes opciones sobre medicamentos, procedimientos y tecnología. La medicalización creciente del parto es una realidad que salta a la vista. De los aproximadamente 700.000 partos al año que se producen en el Reino Unido, se estima que menos de la mitad podría ser descrito como “normal”.

Entre las principales causas de esta medicalización del parto y del nacimiento estarían las siguientes:

Seguridad. El parto es arriesgado y se produce a gran escala, por lo que los investigadores están constantemente tratando de encontrar maneras para hacerlo más seguro y menos doloroso.
Litigios. Una gran parte de todos los litigios contra el sistema sanitario se refiere a casos obstétricos. Esto ha llevado a un aumento en la práctica de la ”medicina defensiva”: si el médico utiliza toda la tecnología disponible, no puede ser inculpado. Otra cosa es que esto sea lo mejor o lo más conveniente para la madre y el niño(a).
Elección del ‘paciente’. Hoy día la elección del paciente ha ganado terreno frente a la medicina paternalista, y las mujeres a menudo hacen “planes de parto” para indicar la forma en que quieren que su embarazo y el parto sean gestionados.

Entre las intervenciones que se han hecho cada vez más frecuentes y rutinarias se encuentran la ruptura artificial de membranas, la cesárea, la monitorización fetal electrónica continua, la anestesia epidural, la episiotomía y la posición en decúbito para el parto.

En general la WHO-OMS cuando se refiere a la salud maternal, es decir a la atención a la salud de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, estima que la tasa de cesáreas sobre el total de nacimientos en los países desarrollados debería estar entre el 10% y el 15%, aunque en junio de 2010 retiró oficialmente la recomendación anterior de un 15% en la tasa de cesáreas. La declaración oficial decía: "No hay evidencia empírica de un porcentaje óptimo. Lo que realmente importa es que todas las mujeres que lo requieran, se les practique.”

Como es sabido, el número de cesáreas sigue considerándose como un indicador de buena práctica clínica y asistencial. En octubre de 2011 la Sociedad Española de Calidad Asistencial (SECA) presentaba un conjunto de Indicadores de calidad para hospitales del SNS, entre los que figuran los siguientes indicadores de proceso:

IH-36 Partos por cesárea
IH-37 Partos por cesárea en grupos de bajo riesgo

En su justificación se explica que “La cesárea es una intervención de cirugía mayor con una tasa de morbimortalidad materna y fetal sensiblemente mayor que la de un parto normal, así como de secuelas para la madre y el recién nacido. A pesar de ello y de las recomendaciones de la OMS, en España la tasa de cesáreas se encuentra por encima de lo deseable.”

La Estrategia de atención al parto normal en el SNS del (entonces) Ministerio de Sanidad y Consumo, publicada en enero de 2008, también contempla la tasa de cesáreas como un indicador de calidad de la atención materna y perinatal. No obstante reconoce que no se conocen suficientemente bien las causas del fenómeno como para poder establecer una tasa de cesáreas estándar. Sí se sabe que la variabilidad de las tasas de cesáreas en las maternidades y entre ellas es amplia, aun teniendo en cuenta la gravedad de los casos atendidos. La recomendación final es la implementación de programas para la reducción del número de cesáreas, que incluyan estrategias multifacéticas basadas en evidencias científicas, con evaluación de costes de dicha implementación, y que involucren a profesionales en el análisis de barreras para el cambio y evaluación de resultados. En esta línea, la Guía de Práctica Clínica sobre la Atención al Parto Normal elaborada por dos Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (OSTEBA y Avalia-t) en el marco de colaboración previsto en el Plan de Calidad para el SNS, y publicada en 0ctubre de 2010, es la herramienta de acompañamiento de la Estrategia de Atención al Parto Normal para facilitar su implementación por matronas, obstetras, pediatras, enfermería y demás profesionales implicados en la atención a las mujeres en el parto.

De cualquier modo, en los últimos años se ha generado cierta preocupación porque la intervención se realice con mayor frecuencia por razones diferentes a las indicaciones estrictamente médicas. Por ejemplo, a los profesionales más críticos o responsables, les preocupa que las cesáreas se realicen porque económicamente son más rentables para el hospital o la clínica privada, o porque una cesárea rápida es más conveniente para un obstetra que un largo y complicado parto vaginal. Recientemente, el presidente de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) apuntaba a la práctica de una “medicina defensiva” como una de las razones del incremento en el número de cesáreas en el ámbito de la sanidad privada.

El pasado mes de noviembre de 2011 el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) británico  publicaba una actualización de su Guía Clínica sobre Cesárea cuya versión anterior era de abril de 2004.

La guía ha sido desarrollada para ayudar a garantizar una atención consistente y de calidad para las mujeres que:

 • Han tenido una cesárea (CS) en el pasado y están embarazadas de nuevo o
 • Tienen una indicación clínica para una CS o
 • Están valorando una CS aun cuando no exista otra indicación.

Proporciona información basada en evidencia para los profesionales sanitarios y las mujeres acerca de:

 • Riesgos y beneficios de la CS planificada frente al parto vaginal planificado
 • Indicaciones específicas para CS
 • Las estrategias de gestión eficaz para evitar la CS
 • Anestesia y aspectos quirúrgicos de la atención
 • Intervenciones para reducir la morbilidad de la CS
 • Factores organizacionales y ambientales que afectan los índices de cesáreas.
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En marzo de 2006, los NIH estadounidenses publicaron un documento de revisión basado en una conferencia de consenso acerca de los beneficios y los riesgos de las cesáreas para madres cuyo embarazo ha llegado a término…

Aunque valora la cesárea como un medio para mejorar la seguridad y la fiabilidad, limitando los riesgos de los recién nacidos,  Atul Gawande no deja de señalar que: “la idea de que el parto se esté convirtiendo en una operación tan inmediatamente quirúrgica tiene algo de inquietante (…). Si nos inquieta no es por mera nostalgia. Estamos perdiendo contacto con otro proceso vital natural más. Y también estamos siendo testigos de la decadencia del arte de alumbrar. Los conocimientos necesarios para traer sana y salva al mundo a una criatura con problemas mediante parto vaginal, por desigualmente repartidos que estén, han sido cultivados durante siglos. En la corriente principal de la obstetricia, no tardarán mucho en perderse.”

Así están las cosas.
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